1-3個(gè)工作日
2025年江西省特殊門(mén)診辦理已實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化，參保人員可通過(guò)線(xiàn)上提交材料、定點(diǎn)醫(yī)院審核、醫(yī)保部門(mén)復(fù)核等步驟完成申請(qǐng)，待遇支付標(biāo)準(zhǔn)與門(mén)診慢特病目錄同步更新。
一、申請(qǐng)條件與材料準(zhǔn)備
參保狀態(tài)要求
城鄉(xiāng)職工/居民醫(yī)保參保人，連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月以上。
無(wú)欠費(fèi)記錄且處于正常參保狀態(tài)。
病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
納入特殊門(mén)診的病種包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等21類(lèi)（詳見(jiàn)江西省醫(yī)保局年度公告）。
需提供二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、病理報(bào)告等醫(yī)學(xué)材料。
材料清單對(duì)比
材料類(lèi)型 城鄉(xiāng)職工醫(yī)保 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 有效身份證件 原件或電子憑證 原件或電子憑證 診斷證明書(shū) 需副主任醫(yī)師以上簽字 需主治醫(yī)師以上簽字 病歷資料 近3個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告 近6個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告 電子照片 1寸白底免冠照（3張） 1寸白底免冠照（3張）
二、辦理流程與時(shí)間節(jié)點(diǎn)
線(xiàn)上申請(qǐng)渠道
通過(guò)“贛服通”APP或江西醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)上傳材料，系統(tǒng)自動(dòng)分配至定點(diǎn)醫(yī)院審核。
審核時(shí)限：定點(diǎn)醫(yī)院需在2個(gè)工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)保部門(mén)復(fù)核不超過(guò)1個(gè)工作日。
線(xiàn)下辦理方式
參保人攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場(chǎng)提交，窗口人員核驗(yàn)后轉(zhuǎn)交定點(diǎn)醫(yī)院。
辦理地點(diǎn)：各級(jí)醫(yī)保中心、二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦。
進(jìn)度查詢(xún)與結(jié)果通知
申請(qǐng)提交后可通過(guò)平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢(xún)進(jìn)度，審核通過(guò)后系統(tǒng)推送電子《特殊門(mén)診待遇認(rèn)定書(shū)》。
三、待遇支付與年度限額
支付比例與封頂線(xiàn)
參保類(lèi)型 起付標(biāo)準(zhǔn)（元/年） 報(bào)銷(xiāo)比例 年度支付限額（元） 城鄉(xiāng)職工醫(yī)保 800 85% 200,000 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1,200 70% 100,000 費(fèi)用結(jié)算規(guī)則
定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)按病種限額內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，超出部分由個(gè)人承擔(dān)。
異地就醫(yī)需提前備案，回參保地手工報(bào)銷(xiāo)（材料包括發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、診斷證明）。
四、動(dòng)態(tài)調(diào)整與爭(zhēng)議處理
待遇有效期管理
審核通過(guò)后待遇自次月生效，有效期2年，期滿(mǎn)需重新申請(qǐng)。
期間病情變化或治療方案調(diào)整的，可提交新材料申請(qǐng)待遇升級(jí)。
復(fù)核與申訴機(jī)制
對(duì)審核結(jié)果有異議的，可向市級(jí)醫(yī)保行政部門(mén)申請(qǐng)復(fù)核，復(fù)核時(shí)限為5個(gè)工作日。
2025年江西省通過(guò)簡(jiǎn)化材料、壓縮時(shí)限、強(qiáng)化線(xiàn)上服務(wù)，顯著提升了特殊門(mén)診辦理效率，參保人可結(jié)合自身情況選擇最適用的辦理路徑，并關(guān)注年度病種目錄調(diào)整以確保待遇連續(xù)性。