5類核心材料
辦理2025年新疆和田門診特殊病種需提供 《特殊病種門診申請表》《疾病診斷證明》、病歷資料、身份證明及醫(yī)保卡 等基礎(chǔ)材料，部分情況需補(bǔ)充檢查報(bào)告或異地就醫(yī)相關(guān)文件。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 身份證原件及復(fù)印件：未成年人可提供戶口本替代，需確保信息與醫(yī)保卡一致。
- 醫(yī)?？ㄔ皬?fù)印件：用于關(guān)聯(lián)醫(yī)保賬戶，確認(rèn)參保狀態(tài)。
申請表與診斷證明
- 《特殊病種門診申請表》：需到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科領(lǐng)取并填寫，由二級及以上醫(yī)院 副主任醫(yī)師及以上職稱 醫(yī)師簽字并加蓋醫(yī)院公章。
- 《疾病診斷證明》：由經(jīng)治醫(yī)院出具，明確診斷病種、病情程度及治療建議，需包含醫(yī)院公章和醫(yī)師簽名。
二、病歷與檢查資料
病歷材料
- 完整門診或住院病歷：包括病歷首頁、病程記錄、醫(yī)囑單等，需體現(xiàn)疾病診療過程的連續(xù)性。
- 近期檢查報(bào)告：近3個(gè)月內(nèi)的 化驗(yàn)結(jié)果、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI） 等，例如糖尿病患者需提供血糖監(jiān)測記錄、腎功能檢查單；腫瘤患者需提供病理活檢報(bào)告或手術(shù)記錄。
異地就醫(yī)補(bǔ)充材料
異地安置或轉(zhuǎn)診患者需額外提供 《異地就醫(yī)備案表》 及轉(zhuǎn)診醫(yī)院出具的 《轉(zhuǎn)院證明》，急診就醫(yī)需附急診病歷及費(fèi)用明細(xì)。
三、材料要求與注意事項(xiàng)
| 材料類型 | 具體要求 | 常見問題 |
|---|---|---|
| 申請表 | 需手寫簽名，填寫清晰，病種名稱與診斷證明一致 | 未蓋章或醫(yī)師級別不足導(dǎo)致申請駁回 |
| 診斷證明 | 需明確標(biāo)注“符合門診特殊病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)”，避免模糊表述（如“建議進(jìn)一步檢查”） | 診斷不明確需重新開具 |
| 病歷資料 | 復(fù)印件需清晰可辨，住院病歷需包含出院小結(jié) | 資料不全需回醫(yī)院補(bǔ)打 |
| 照片 | 1寸近期免冠照片1-2張（部分地區(qū)用于制作特殊病種專用病歷本） | 底色無統(tǒng)一要求，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門為準(zhǔn) |
四、辦理流程提示
提交材料前需 選定一家定點(diǎn)醫(yī)院和一家特病門診服務(wù)藥店，并確保所有復(fù)印件注明“與原件一致”。審核通過后，可在15個(gè)工作日內(nèi)領(lǐng)取《特殊病種門診專用病歷》，自審批當(dāng)月起享受醫(yī)保待遇。
建議辦理前通過 和田地區(qū)醫(yī)保局熱線（0903-12393） 確認(rèn)最新要求，避免因材料遺漏延誤申請。