2025年云南省將38種門診特殊病種及15類門診手術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍，覆蓋全省參保人員。
為減輕慢性病和重大疾病患者門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)，云南省醫(yī)保局根據(jù)國家政策導(dǎo)向和本地疾病譜變化，對門診特殊病種及門診手術(shù)報銷范圍進(jìn)行了動態(tài)調(diào)整。新政策通過病種擴(kuò)容、報銷比例提升和結(jié)算流程簡化三重措施，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)保保障功能。
（一）門診特殊病種報銷政策
病種范圍
新增罕見病和高發(fā)慢性病，包括：- 兒童苯丙酮尿癥、肌萎縮側(cè)索硬化癥（罕見?。?/li>
- 重度抑郁癥、慢性阻塞性肺病急性加重期（高發(fā)疾?。?/li>
類別 2024年病種數(shù) 2025年新增病種 報銷比例 惡性腫瘤 12 惡性黑色素瘤靶向治療 70%-85% 精神類疾病 5 青少年情緒障礙 75% 慢性肝腎疾病 8 肝硬化代償期 65% 認(rèn)定流程
- 實行“醫(yī)院初審+醫(yī)保終審”雙通道模式，三甲醫(yī)院確診后可直接上傳資料至醫(yī)保系統(tǒng)。
- 需提供近2年病歷、專項檢查報告及主治醫(yī)師簽名確認(rèn)表。
報銷標(biāo)準(zhǔn)
- 起付線統(tǒng)一為500元/年，與住院費用合并計算。
- 中醫(yī)藥治療費用報銷比例上浮5%，鼓勵中西醫(yī)結(jié)合診療。
（二）門診手術(shù)報銷細(xì)則
覆蓋術(shù)式
重點納入微創(chuàng)手術(shù)和日間手術(shù)，例如：- 冠狀動脈造影術(shù)（限三級醫(yī)院）
- 關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)
- 白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)
費用結(jié)算
手術(shù)類型 單次報銷限額 自付比例 術(shù)后用藥包含天數(shù) 腫瘤消融術(shù) 1.2萬元 20% 7天 眼科激光手術(shù) 6000元 15% 3天 異地報銷
備案后可在全國醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，報銷比例較本地下降10%。
（三）創(chuàng)新服務(wù)措施
- “長處方”管理
對高血壓、糖尿病等患者一次性開具3個月藥量，減少頻繁掛號。
- 智能監(jiān)控
通過醫(yī)保大數(shù)據(jù)系統(tǒng)自動識別過度檢查和重復(fù)開藥行為。
2025年云南醫(yī)保新政通過精準(zhǔn)保障與高效管理相結(jié)合，顯著提升對特殊病種和門診手術(shù)的覆蓋深度。參?；颊呖蓱{社?？ㄔ诙c醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)“一站式”結(jié)算，切實降低醫(yī)療費用支出壓力。政策實施后預(yù)計惠及全省超200萬慢性病及手術(shù)患者。