身份證、醫(yī)???、診斷證明、近期檢查報告、申請表、2寸照片2張
辦理青海海東門特病需準備身份證明、醫(yī)療憑證、疾病診斷材料及申請表格等核心文件,具體包括個人基本信息材料、疾病相關醫(yī)療證明及官方申請表格三大類,部分病種還需額外提供專項檢查報告。
(一)基礎身份與醫(yī)保材料
- 個人身份證明
需提供申請人身份證原件及復印件(正反面復印在同一張A4紙上),若委托他人代辦,需同時出示代辦人身份證及授權委托書。未成年人需提供戶口簿及監(jiān)護人身份證。 - 醫(yī)保憑證
必須攜帶青海省社會保障卡(醫(yī)??ǎ┰皬陀〖?/strong>,確??ㄆ幱谡⒈顟B(tài),復印件需清晰顯示卡號及個人信息。
(二)疾病診斷與醫(yī)療材料
核心診斷證明
需提交二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明書原件,需明確標注門特病種名稱(如糖尿病、高血壓等),并加蓋醫(yī)院公章及主治醫(yī)師簽名。診斷時間應在申請前3個月內(nèi)有效。近期檢查報告
根據(jù)不同病種提供對應檢查材料,常見要求如下表所示:病種類型 必備檢查報告 特殊要求 糖尿病 空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白檢測報告 近6個月內(nèi)連續(xù)2次以上記錄 高血壓 血壓監(jiān)測記錄(至少7天)、心電圖、心臟彩超 需包含不同時段測量數(shù)據(jù) 惡性腫瘤 病理報告、影像學檢查(CT/MRI)、腫瘤標志物檢測 需明確分期及治療方案 慢性腎功能衰竭 血肌酐、尿素氮、腎小球濾過率報告、尿常規(guī) 需近3個月內(nèi)動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù) 器官移植術后 手術記錄、移植器官功能檢查報告、抗排斥藥物血藥濃度監(jiān)測 需提供術后連續(xù)復查記錄 住院或門診病歷
提供近1年內(nèi)與門特病相關的住院病歷復印件(含入院記錄、出院小結)或連續(xù)3個月以上門診病歷,需完整記錄疾病發(fā)展過程及治療方案。
(三)申請與審批材料
- 門特病申請表
填寫《青海省基本醫(yī)療保險門診特殊病種申請表》,需由定點醫(yī)療機構醫(yī)保辦審核蓋章,表格內(nèi)容需與診斷證明完全一致。 - 照片及其他材料
準備近期免冠2寸白底照片2張(背面注明姓名及身份證號),部分病種如精神類疾病需額外提供精神??漆t(yī)院出具的社會功能評估報告。
辦理門特病需確保所有材料真實有效,復印件需用A4紙單面打印,關鍵頁需加蓋醫(yī)院"與原件相符"章。提交后醫(yī)保部門將在15個工作日內(nèi)完成審核,通過后社保卡將自動加載門特病待遇,可憑卡在定點醫(yī)療機構直接結算。材料不全或診斷不符合標準的,需在30日內(nèi)補正重新申請。