2025年江西省將特殊門診門診手術(shù)報(bào)銷病種擴(kuò)大至58種，覆蓋惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等重大疾病及慢性病。
為進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，江西省醫(yī)保局優(yōu)化報(bào)銷政策，明確符合條件的手術(shù)治療費(fèi)用可通過(guò)門診特殊慢性病通道按比例結(jié)算，無(wú)需住院即可享受更高比例的醫(yī)保支付。
一、政策覆蓋范圍
病種分類
- 重大疾病類：包括惡性腫瘤（放化療）、尿毒癥（透析）、器官移植術(shù)后（抗排異治療）等12種。
- 慢性病類：涵蓋糖尿病（并發(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、冠心病等46種，新增罕見病及兒童特定疾病。
手術(shù)類型
- 門診可報(bào)銷手術(shù)：如腫瘤穿刺活檢、白內(nèi)障超聲乳化、血管介入治療等20項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)。
- excluded 項(xiàng)目：美容整形、牙齒矯正等非治療性手術(shù)不納入報(bào)銷。
對(duì)比項(xiàng) 重大疾病類 慢性病類 年報(bào)銷限額 10萬(wàn)元 5000-2萬(wàn)元 報(bào)銷比例 70%-90% 50%-70% 備案有效期 長(zhǎng)期 1-3年（需復(fù)審）
二、申請(qǐng)與結(jié)算流程
資格認(rèn)定
- 患者需提供二級(jí)以上醫(yī)院的疾病證明、檢查報(bào)告，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交《特殊門診申請(qǐng)表》。
- 審核通過(guò)后發(fā)放《門診特殊病種卡》，有效期按病種類型劃分。
費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)結(jié)算：持卡在定點(diǎn)醫(yī)院繳費(fèi)時(shí)直接抵扣醫(yī)保報(bào)銷部分。
- 異地就醫(yī)：需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
三、政策亮點(diǎn)與注意事項(xiàng)
優(yōu)化服務(wù)
- 開通線上辦理通道，縮短審核時(shí)間至5個(gè)工作日內(nèi)。
- 門診手術(shù)與藥品費(fèi)用合并計(jì)算年度限額，避免重復(fù)繳費(fèi)。
限制條款
- 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不予報(bào)銷；
- 超出目錄的耗材（如高價(jià)支架）需自費(fèi)。
江西省通過(guò)細(xì)化病種目錄和簡(jiǎn)化流程，推動(dòng)醫(yī)療資源高效利用?；颊咝桕P(guān)注政策動(dòng)態(tài)，合理規(guī)劃治療與報(bào)銷方案，確保最大化享受醫(yī)保福利。