53種疾病
2025年云南特殊門(mén)診的申請(qǐng)條件主要涉及53種疾病，包括23種門(mén)診慢性病和30種門(mén)診特殊病。這些疾病需要長(zhǎng)期在門(mén)診治療，并符合醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付范圍。
一、病種范圍
1. 門(mén)診慢性?。?3種）
包括高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外后遺癥、肝硬化、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能亢進(jìn)（減退）等。2023年新增克羅恩病、肌萎縮側(cè)索硬化（漸凍癥）等5種病種，并將強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化調(diào)整為門(mén)診特殊病。
2. 門(mén)診特殊病（30種）
涵蓋惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病等。2024年新增慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5種病種，實(shí)現(xiàn)10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算。
二、報(bào)銷(xiāo)比例及起付線
1. 職工醫(yī)保
- 慢性病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例約80%，單病種年度最高支付限額2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，總額不超過(guò)5000元，無(wú)起付線。
- 特殊病：按住院待遇報(bào)銷(xiāo)，起付線與住院分開(kāi)計(jì)算，報(bào)銷(xiāo)比例70%以上。
2. 居民醫(yī)保
- 慢性病：政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例約60%，單病種年度最高支付限額2000元，每增加一個(gè)病種增加1000元，總額不超過(guò)5000元，無(wú)起付線。
- 特殊病：年度累計(jì)起付線1200元，超過(guò)部分報(bào)銷(xiāo)70%，封頂線與住院合并計(jì)算。
三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與就醫(yī)管理
1. 選點(diǎn)要求
2019年起取消省本級(jí)選點(diǎn)限制，參保人可在任意開(kāi)通門(mén)診慢特病結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。2025年起，慢性病患者需通過(guò)電子處方在“雙通道”藥店購(gòu)藥，紙質(zhì)處方不再報(bào)銷(xiāo)。
2. 異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地就醫(yī)：直接結(jié)算，待遇標(biāo)準(zhǔn)與參保地一致。
- 跨省就醫(yī)：備案后可在全國(guó)10種門(mén)診慢特病病種范圍內(nèi)直接結(jié)算，報(bào)銷(xiāo)比例按參保地政策執(zhí)行。
四、特殊藥品與診療項(xiàng)目
1. 藥品報(bào)銷(xiāo)
- 慢性病用藥：需符合《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，特殊病用藥按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
- 國(guó)家談判藥品：如尼達(dá)尼布、吡非尼酮等，通過(guò)“雙通道”藥店購(gòu)藥可報(bào)銷(xiāo)，先行自付10%后按比例支付。
2. 診療項(xiàng)目
門(mén)診特殊檢查：如磁共振、CT等，報(bào)銷(xiāo)70%，急診搶救按住院待遇報(bào)銷(xiāo)。
五、辦理流程與材料
1. 備案
憑二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明，通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦窗口或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理備案，取消定期復(fù)審。2025年起，慢性病備案需通過(guò)電子處方流轉(zhuǎn)，支持“刷臉購(gòu)藥”等便民措施。
2. 材料
- 診斷證明：二級(jí)及以上醫(yī)院出具。
- 病歷資料：包括病歷本、檢查報(bào)告等。
- 身份證：參保人有效身份證件。
- 醫(yī)?？?/strong>：參保人醫(yī)保卡或電子醫(yī)保憑證。
六、政策來(lái)源
- 《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種管理服務(wù)工作的通知》（云醫(yī)?！?020〕77號(hào)）：統(tǒng)一全省門(mén)診慢特病病種范圍，明確待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 《關(guān)于新增及調(diào)整云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病病種的通知》（云醫(yī)保〔2023〕105號(hào)）：新增克羅恩病等7個(gè)病種，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。
- 《云南省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》（2024年9月）：調(diào)整職工醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例，推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)。
- 《云南省醫(yī)療保障局關(guān)于規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理的通知》（2025年4月）：明確電子處方流轉(zhuǎn)要求，取消紙質(zhì)處方報(bào)銷(xiāo)。
- 國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作的通知》：支持10種門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算。
如需了解最新政策動(dòng)態(tài)，可登錄云南省醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢(xún)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
