云南省居民醫(yī)保參保患者門(mén)診特殊病的封頂線與住院封頂線合并計(jì)算；職工醫(yī)保參?；颊唛T(mén)診特殊病封頂線也與住院封頂線合并計(jì)算，具體標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)確定。
在云南省，門(mén)診特殊病的報(bào)銷(xiāo)政策因參保類(lèi)型有所不同。居民醫(yī)保參?；颊咴谝粋€(gè)自然年度內(nèi)，于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含開(kāi)通基本醫(yī)保門(mén)診特殊病結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店）治療特殊病或購(gòu)買(mǎi)特殊病藥品產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，年度內(nèi)累計(jì)起付線為 1200 元，超過(guò)起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例為 70%，封頂線與住院封頂線合并計(jì)算 。職工醫(yī)保參保患者則統(tǒng)一按參保統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)行職工醫(yī)保門(mén)診特殊病政策兌現(xiàn)待遇，在一個(gè)自然年度內(nèi)，其在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診（含開(kāi)通基本醫(yī)保門(mén)診特殊病結(jié)算的定點(diǎn)零售藥店）治療特殊病或購(gòu)買(mǎi)特殊病藥品產(chǎn)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用，單獨(dú)設(shè)立一個(gè)起付線（不高于三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)確定），超過(guò)起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，按住院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo)，封頂線同樣與住院封頂線合并計(jì)算。
一、云南省門(mén)診特殊病的保障范圍
目前，云南省基本醫(yī)保門(mén)診特殊病保障病種有 30 種 。涵蓋了如惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無(wú)力（包括肌營(yíng)養(yǎng)不良癥）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長(zhǎng)發(fā)育障礙（生長(zhǎng)激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核等原有病種。自 2024 年 8 月 1 日起，新增了脊髓性肌萎縮癥、普拉達(dá) — 威利綜合征、特納綜合征、兒童中樞性性早熟、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒁暽窠?jīng)脊髓炎 6 種病種。
二、報(bào)銷(xiāo)的具體流程與注意事項(xiàng)
- 備案流程：參?；颊咝柘冗M(jìn)行門(mén)診特殊病備案。一般來(lái)說(shuō)，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保參?；颊叨伎蓱{有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，以及二級(jí)及以上醫(yī)院、主治及以上醫(yī)生臨床診斷確診為相關(guān)病種的診斷資料（含診斷證明、出院證、出院記錄、出院小結(jié)等其中一種），前往臨滄市內(nèi)各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或在云南省內(nèi)就診的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理備案 。
- 報(bào)銷(xiāo)材料：報(bào)銷(xiāo)時(shí)需準(zhǔn)備醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)票據(jù)及明細(xì)清單（或處方）；本人的銀行儲(chǔ)蓄卡（或開(kāi)通激活銀行功能的社會(huì)保障卡）或存折的復(fù)印件，開(kāi)戶(hù)銀行，戶(hù)名，銀行賬號(hào) 。
- 報(bào)銷(xiāo)限制：門(mén)診特殊病、慢性病病種與用藥范圍一一對(duì)應(yīng)，專(zhuān)病專(zhuān)用，超范圍使用醫(yī)保不予支付。用藥范圍內(nèi)的藥品執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》限定支付條件 。
三、與門(mén)診慢性病的區(qū)別
| 對(duì)比項(xiàng)目 | 門(mén)診特殊病 | 門(mén)診慢性病 |
|---|---|---|
| 病種數(shù)量 | 30 種 | 23 種 |
| 起付線 | 居民醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)起付線 1200 元；職工醫(yī)保由各統(tǒng)籌地區(qū)確定，不高于三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn) | 各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)情況確定，且在一個(gè)自然年度內(nèi)應(yīng)單獨(dú)計(jì)算 |
| 報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保超過(guò)起付線后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例 70%；職工醫(yī)保按住院報(bào)銷(xiāo)比例報(bào)銷(xiāo) | 各統(tǒng)籌區(qū)在統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額的基礎(chǔ)上，參考《云南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性病待遇參考表》分別確定具體支付比例 |
| 封頂線 | 與住院封頂線合并計(jì)算 | 單獨(dú)計(jì)算 |
云南省門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)政策在保障參?；颊邫?quán)益、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮著重要作用。居民醫(yī)保和職工醫(yī)保在起付線、報(bào)銷(xiāo)比例等方面雖有不同規(guī)定，但都將門(mén)診特殊病封頂線與住院封頂線合并計(jì)算，為患者提供了一定程度的費(fèi)用保障。參保人需了解自身參保類(lèi)型對(duì)應(yīng)的具體政策，按規(guī)定完成備案等流程，準(zhǔn)備好報(bào)銷(xiāo)材料，以順利享受門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)待遇 。