無次數(shù)上限，按實際治療需要報銷
根據上海市現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險政策，對于被認定為門診大病（或稱門特病）的尿毒癥患者進行的血液透析和腹膜透析治療，其報銷政策核心在于保障患者的基本治療需求，通常不設定年度或單次的硬性次數(shù)上限。報銷主要覆蓋符合規(guī)定的治療費用，在患者完成門診大病登記后，其在定點醫(yī)療機構發(fā)生的、符合醫(yī)保目錄范圍內的透析相關醫(yī)療費用，可以按照住院的報銷比例進行結算，有效減輕患者的經濟負擔。政策的側重點在于確保治療的連續(xù)性和可及性，而非限制治療頻次。
（一） 核心政策原則
以病情需要為根本 上海市的醫(yī)保政策明確，血液透析和腹膜透析作為維持尿毒癥患者生命的基本治療手段，其報銷遵循“以醫(yī)療必需為原則”。這意味著只要透析治療是基于患者病情的實際需要，并由定點醫(yī)療機構的醫(yī)生根據臨床指南開具，所產生的合規(guī)費用即可納入報銷范圍，不存在人為設定的“次數(shù)”天花板。
門診大病待遇等同住院 經過門診大病登記的透析患者，其門診透析治療的報銷比例和起付線標準，與住院治療享受同等待遇。這顯著提高了報銷水平，是政策向重大慢性病傾斜的關鍵體現(xiàn)。患者無需住院即可享受高比例報銷，極大方便了長期治療。
費用結算方式 報銷通常采用“按項目付費”或“按病種付費”的打包模式。在“按項目付費”下，透析費、化驗費、藥費等分別按比例報銷；在“打包付費”模式下，醫(yī)保部門與醫(yī)院協(xié)商確定一個單次透析的結算標準，患者按此標準和自身報銷比例支付自付部分。
（二） 報銷待遇與對比
下表對比了上海市不同參保類型人員在進行血液透析治療時，可能涉及的起付線和報銷比例核心要素（具體比例可能因醫(yī)療機構等級略有差異，此處為一般性說明）：
對比項目 | 職工醫(yī)保 (在職) | 職工醫(yī)保 (退休) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|---|
起付線 (元/年) | 與住院起付線合并計算，通常為1500元 | 與住院起付線合并計算，通常為700元 | 與住院起付線合并計算，通常為300元 |
報銷比例 (三級醫(yī)院) | 約85%-92% | 約85%-95% | 約70% |
最高支付限額 | 與住院共用年度封頂線，2025年為65萬元 | 與住院共用年度封頂線，2025年為65萬元 | 與住院共用年度封頂線，2025年為40萬元 |
是否設透析次數(shù)上限 | 否 | 否 | 否 |
（三） 具體操作流程
資格認定與登記 患者首先需要在具備資質的定點醫(yī)院由專科醫(yī)生確診為慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）并需要長期透析治療。隨后，由醫(yī)院醫(yī)保部門或患者本人向上海市醫(yī)保經辦機構申請辦理“門診大病登記”手續(xù) 。這是享受高比例報銷的前提。
定點醫(yī)療機構選擇 登記完成后，患者可以選擇1-3家定點醫(yī)院作為其透析治療的定點機構。在這些機構進行的透析治療費用可以直接刷卡結算，享受即時報銷。部分政策也支持異地就醫(yī)直接結算 。
- 費用結算與自付 患者在每次透析后，只需支付個人自付部分的費用。自付金額 = (總費用 - 起付線分攤 - 自費項目) × (1 - 報銷比例)。對于經濟困難的低保、低收入家庭成員，還有額外的救助政策，大病保險報銷比例可提高至65% 。
上海市針對門特病透析患者的醫(yī)保政策，其核心在于通過取消不合理的次數(shù)限制、提高報銷比例、簡化結算流程，構建一個以患者生命健康為中心的保障體系。該政策確保了尿毒癥患者能夠根據病情需要，規(guī)律、持續(xù)地接受血液透析或腹膜透析治療，有效防止因病致貧、因病返貧，體現(xiàn)了社會醫(yī)療保障制度的溫度與擔當。