申請(qǐng)病種40種，辦理流程分6步，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例最高達(dá)92%
2025年遼寧撫順門(mén)診特殊病種辦理需遵循全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋申請(qǐng)、受理、初審、復(fù)核、登記、申訴6個(gè)流程，涉及40種病種，職工與居民醫(yī)保按不同比例報(bào)銷，需提交病歷、身份證明等材料至指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理。
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
1. 病種分類
全省統(tǒng)一目錄包含 門(mén)診特殊疾病（8種） 和 門(mén)診慢性疾?。?2種），共40種。其中：
- 門(mén)診特殊疾病：惡性腫瘤（放化療、鎮(zhèn)痛）、透析、血友病、器官移植抗排異治療、嚴(yán)重精神障礙、耐藥性結(jié)核病、丙型肝炎、艾滋病等。
- 門(mén)診慢性疾病：高血壓（合并癥）、糖尿?。ê喜Y/并發(fā)癥）、心肌梗死、腦血管病后遺癥等，2024年起納入門(mén)診統(tǒng)籌管理。
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上醫(yī)院的 住院病歷復(fù)印件（加蓋公章） 或門(mén)診病歷、近半年 檢查/化驗(yàn)報(bào)告單，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家?guī)斐蓡T（至少2名）審核認(rèn)定。
二、辦理流程
1. 申請(qǐng)
材料：申請(qǐng)人或代辦人持 有效身份證件、社?？?、病歷資料（如出院小結(jié)、檢查報(bào)告），到承擔(dān)認(rèn)定的 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 提交申請(qǐng)，每個(gè)病種單獨(dú)申請(qǐng)。
2. 受理與初審
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助填寫(xiě)《申請(qǐng)表》，核驗(yàn)材料；材料不全的需 5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊。
- 組織專家初審，通過(guò)后由專家簽字、加蓋醫(yī)保專用章，提交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核。
3. 復(fù)核與登記
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)初審結(jié)果進(jìn)行復(fù)核（或抽檢），通過(guò)后登記信息，生成 《特殊病種門(mén)診治療手冊(cè)》。
- 申請(qǐng)人于次月10日后到戶籍所在地社保所領(lǐng)取手冊(cè)，自發(fā)證之日起享受待遇。
4. 申訴
對(duì)認(rèn)定結(jié)果有異議的，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申訴，5個(gè)工作日內(nèi)反饋答復(fù)，需補(bǔ)充材料的可重新申請(qǐng)。
三、報(bào)銷政策
1. 起付線與限額
| 項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 700元/年 | 700元/年 |
| 最高支付限額 | 惡性腫瘤3000元/年，高血壓/糖尿病等1000元/年 | 按病種分類，與職工醫(yī)保一致 |
2. 報(bào)銷比例
| 類別 | 門(mén)診特殊疾病 | 門(mén)診慢性疾?。ㄒ患?jí)醫(yī)院） |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 透析92%，其他病種85% | 在職75%，退休85% |
| 居民醫(yī)保 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（未成年人）70%，其他80% | 80% |
四、注意事項(xiàng)
1. 就醫(yī)管理
- 需持 《特殊病種門(mén)診治療手冊(cè)》 在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，僅限目錄內(nèi)藥品和診療項(xiàng)目。
- 年度內(nèi)住院1次，門(mén)診統(tǒng)籌基金降低30%；住院3次，取消當(dāng)年門(mén)診統(tǒng)籌待遇。
2. 資格有效期
未按時(shí)參保繳費(fèi)的，次年1月1日起取消特病資格，續(xù)費(fèi)時(shí)需 重新申請(qǐng)認(rèn)定。
參保人員可通過(guò)撫順市醫(yī)保局官網(wǎng)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查詢最新政策，確保材料齊全、流程規(guī)范，以順利享受門(mén)診特殊病種待遇。