18種
2025年北京市門診特殊病種（門特?。╅T診手術(shù)報(bào)銷范圍覆蓋18種疾病，新增“無創(chuàng)腦損傷目標(biāo)體溫控制”等病種，報(bào)銷比例最高達(dá)89%，起付線僅650元/年，備案后可直接結(jié)算。
一、病種范圍與政策調(diào)整
2025年北京市醫(yī)保局?jǐn)U大門診特殊病種覆蓋范圍，重點(diǎn)保障重大疾病和罕見病治療需求：
| 新增病種 | 原有病種（17種） |
|---|---|
| 無創(chuàng)腦損傷目標(biāo)體溫控制 | 惡性腫瘤門診治療、腎透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、肝移植術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、糖尿病并發(fā)癥、眼底病變眼內(nèi)注射治療、肺動(dòng)脈高壓靶向治療、中重度過敏性哮喘生物制劑治療、多發(fā)性硬化、耐多藥結(jié)核、特發(fā)性肺纖維化抗纖維化治療、肺間質(zhì)病抗纖維化治療、重性精神病 |
政策亮點(diǎn)：
- 新增病種需在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷并備案，試行價(jià)格由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定 。
- 原有病種覆蓋范圍較2024年擴(kuò)展，如惡性腫瘤治療細(xì)分為放化療、鎮(zhèn)痛治療等細(xì)分場(chǎng)景 。
二、報(bào)銷比例與費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)
北京市對(duì)門診特殊病種實(shí)施“住院待遇”報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，差異化管理不同醫(yī)保類型：
| 醫(yī)保類型 | 報(bào)銷比例 | 起付線 | 封頂線 |
|---|---|---|---|
| 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 在職職工89% 退休人員91.2% | 首次650元，續(xù)保650元 | 與住院共享，年度50萬元 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 首次650元，續(xù)保650元 | 與住院共享，年度25萬元 |
| 居民醫(yī)保（大學(xué)生） | 90% | 無 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn) |
關(guān)鍵細(xì)節(jié)：
- 異地就醫(yī)備案后可直接結(jié)算，無需墊付 。
- 部分貴重藥品（如羅沙司他膠囊）按固定比例報(bào)銷，職工醫(yī)保80%，居民醫(yī)保70% 。
三、申請(qǐng)與結(jié)算流程
1. 備案流程
- 本地就醫(yī)：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到定點(diǎn)醫(yī)院填寫《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種備案申報(bào)表》，經(jīng)醫(yī)師簽字后備案。
- 異地就醫(yī)：先辦理異地備案，再攜帶診斷證明到參保區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理特殊病備案 。
2. 結(jié)算方式
- 備案后持社保卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算，費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷 。
- 門診與住院費(fèi)用合并計(jì)算起付線，360天內(nèi)僅收一次起付線 。
2025年北京市通過擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化結(jié)算流程等舉措，大幅減輕重大疾病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需及時(shí)辦理備案并關(guān)注定點(diǎn)醫(yī)院選擇（可跨區(qū)選擇2家），以最大化享受政策紅利。