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2025年江西贛州門(mén)診慢特病急診特病認(rèn)定覆蓋67個(gè)病種，分為基本病種與拓展病種兩大類(lèi)，涵蓋惡性腫瘤、高血壓、糖尿病等常見(jiàn)及罕見(jiàn)病種，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一，報(bào)銷(xiāo)比例與支付限額因病種類(lèi)型差異顯著。
一、病種范圍與分類(lèi)
- 1.基本病種（35種全省統(tǒng)一）Ⅰ類(lèi)病種（9種）：惡性腫瘤門(mén)診治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、耐多藥肺結(jié)核。Ⅱ類(lèi)病種（26種）：高血壓伴有并發(fā)癥、糖尿病伴有并發(fā)癥、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、癲癇、腦卒中后遺癥等。
- 2.拓展病種（32種地方補(bǔ)充）贛州市在省級(jí)目錄基礎(chǔ)上拓展至42種（居民醫(yī)保）和40種（職工醫(yī)保），新增病種包括兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥（限居民）、艾滋病、克羅恩病、銀屑病等。
| 病種類(lèi)型 | 全省統(tǒng)一數(shù)量 | 贛州地方擴(kuò)展后總數(shù) | 典型病種舉例 |
|---|---|---|---|
| 基本病種（Ⅰ類(lèi)） | 9 | 9 | 惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植 |
| 基本病種（Ⅱ類(lèi)） | 26 | 26 | 高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥 |
| 拓展病種 | 32 | 42（居民）/40（職工） | 兒童孤獨(dú)癥、艾滋病 |
二、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
- 全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：2024年1月1日起實(shí)施，涵蓋33個(gè)基本病種及32個(gè)拓展病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，如：
- 惡性腫瘤：需提供病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告或放化療記錄。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：需符合4項(xiàng)臨床癥狀+實(shí)驗(yàn)室檢查（如抗核抗體陽(yáng)性）。
- 動(dòng)態(tài)調(diào)整：病種目錄根據(jù)基金承受能力及疾病診療需求定期更新。
三、報(bào)銷(xiāo)政策
| 病種類(lèi)型 | 起付線 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工/居民） | 年度限額（職工/居民） |
|---|---|---|---|
| Ⅰ類(lèi)病種 | 無(wú) | 85%/70% | 與住院合并計(jì)算（10萬(wàn)元） |
| Ⅱ類(lèi)病種 | 無(wú) | 85%/70% | 單病種6000元/5000元，累加≤1.8萬(wàn)/1.5萬(wàn) |
| 特殊病種（如艾滋病） | 無(wú) | 85%/70% | 單獨(dú)限額1萬(wàn)元（職工）/0.8萬(wàn)元（居民） |
四、辦理流程
- 線上：江西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、贛服通APP、江西智慧醫(yī)保APP。
- 線下：二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
1.申請(qǐng)渠道：
2.材料提交： 醫(yī)保電子憑證/身份證、《江西省門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、病歷資料（出院小結(jié)、病理報(bào)告、檢查報(bào)告等）。
3.辦理時(shí)限：20個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
五、注意事項(xiàng)
- 病種變更：已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不可變更，未產(chǎn)生費(fèi)用可申請(qǐng)變更。
- 異地結(jié)算：10種病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等）支持跨省直接結(jié)算。
- 復(fù)審管理：部分病種需定期復(fù)審（如2年或5年），逾期未申請(qǐng)將終止待遇。
2025年贛州門(mén)診慢特病政策通過(guò)統(tǒng)一目錄、明確標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程，切實(shí)減輕慢性病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人需及時(shí)關(guān)注病種目錄更新，合理申報(bào)并留存診療資料以確保待遇連續(xù)性。