67個(gè)病種
2025年江西上饒門診特病病種目錄共包含67個(gè)病種，按保障層級(jí)分為以下兩類：
一、基礎(chǔ)病種（35種）
這部分病種為統(tǒng)一納入范圍，所有設(shè)區(qū)市必須執(zhí)行，不得排除。具體病種包括高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭、冠心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾病、惡性腫瘤門診放化療等。
二、拓展病種（32種）
此類病種由各地市根據(jù)財(cái)政承受能力、醫(yī)療資源配置和人群患病情況進(jìn)行選擇性納入，不具備強(qiáng)制性。具體病種需參考上饒市醫(yī)療保障局發(fā)布的最新信息。
三、報(bào)銷政策標(biāo)準(zhǔn)
1. 起付線
門診慢特病醫(yī)保待遇實(shí)行無起付線政策，即在政策范圍內(nèi)費(fèi)用無需達(dá)到一定額度后再享受報(bào)銷。
2. 報(bào)銷比例
- 職工醫(yī)保：門診費(fèi)用報(bào)銷比例不低于85%。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：門診費(fèi)用報(bào)銷比例不低于60%。
- 報(bào)銷比例參照參保人就診醫(yī)院住院費(fèi)用的報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3. 費(fèi)用合并計(jì)算病種
部分重大慢性病如慢性腎功能衰竭等屬于Ⅰ類病種，醫(yī)保允許其門診費(fèi)用與住院費(fèi)用合并計(jì)算年度限額，提高醫(yī)保使用效率。
4. 支付限額
慢性腎功能衰竭：基本醫(yī)保年度最高支付限額為10萬元；同時(shí)納入大病保險(xiǎn)保障的，年度最高支付限額不低于25萬元。
四、特別說明事項(xiàng)
- 資格認(rèn)定：門診慢特病待遇享受需完成資格認(rèn)定手續(xù)，未通過審批的門診費(fèi)用無法享受報(bào)銷待遇。
- 報(bào)銷限額和期限：不同病種的年度報(bào)銷限額和待遇保障期限可能存在差異，應(yīng)以各地醫(yī)保部門制定的執(zhí)行細(xì)則為準(zhǔn)。
- 醫(yī)保范圍：醫(yī)保范圍僅限國家、省市規(guī)定的醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，非政策范圍內(nèi)費(fèi)用(如自費(fèi)藥、特殊材料等)不予報(bào)銷。
五、新農(nóng)合報(bào)銷比例（以江西上饒為例）
1. 門診報(bào)銷
- 村衛(wèi)生室：最高報(bào)銷60%，單次藥費(fèi)限10元，年度限額100元。
- 鎮(zhèn)衛(wèi)生院：報(bào)銷40%，檢查/手術(shù)費(fèi)限50元，藥費(fèi)限100元。
- 慢性病：高血壓、糖尿?。ā皟刹 保╅T診用藥報(bào)銷70%，乙類藥自付10%。
- 門診慢特病：不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)報(bào)銷70%（乙類藥自付10%），最多可選3種病種，每增加1種限額+300元。
2. 住院報(bào)銷
- 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院：報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間有所不同，如300元以下報(bào)銷30%，300元以上2000元以下報(bào)銷70%，2000元以上報(bào)銷50%。
- 縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間有所不同，如500元以下報(bào)銷25%，500元以上10000元以下報(bào)銷65%，10000元以上報(bào)銷50%。
- 二級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用區(qū)間有所不同，如500元以下報(bào)銷25%，500元以上10000元以下報(bào)銷55%，10000元以上報(bào)銷50%。
- 三級(jí)醫(yī)院：報(bào)銷比例通常較低，如1000元以下報(bào)銷20%，1000元以上10000元以下報(bào)銷45%，10000元以上報(bào)銷40%。
3. 大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例
報(bào)銷范圍包括兒童先天性心臟病、兒童白血病等8種大病，以及肺癌、食道癌、宮頸癌等12種大病。起付線以上的費(fèi)用按60%支付，最高限額可達(dá)25萬元。
通過以上信息，參保人員可以詳細(xì)了解江西上饒門診特病病種目錄及報(bào)銷政策，以便更好地享受醫(yī)保待遇。如有疑問，建議直接咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。