職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，居民醫(yī)保不低于60%
江西省門(mén)診慢特病政策為參?；颊咛峁┝酥匾尼t(yī)療保障，2025年江西省已將67個(gè)病種納入門(mén)診慢特病保障范圍，包括35個(gè)基礎(chǔ)病種和32個(gè)拓展病種。在門(mén)診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例參照就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇執(zhí)行，職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于85%，居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例不低于60%。
一、門(mén)診慢特病保障范圍與分類(lèi)
- 病種分類(lèi)與覆蓋范圍
江西省門(mén)診慢特病病種目錄已擴(kuò)大至67個(gè)，分為基礎(chǔ)病種和拓展病種兩類(lèi)。基礎(chǔ)病種為全省統(tǒng)一納入保障的病種，而拓展病種則由各地市根據(jù)實(shí)際情況選擇納入。
病種分類(lèi) | 數(shù)量 | 特點(diǎn) | 覆蓋范圍 |
|---|---|---|---|
基礎(chǔ)病種 | 35種 | 全省統(tǒng)一納入 | 各地均納入保障范圍 |
拓展病種 | 32種 | 地方選擇性納入 | 根據(jù)各地實(shí)際情況選擇 |
- 報(bào)銷(xiāo)比例與限額標(biāo)準(zhǔn)
門(mén)診慢特病的報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型和醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別有所不同，同時(shí)設(shè)有年度最高支付限額。
參保類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例 | 起付線(xiàn) | 年度限額 | 特殊規(guī)定 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 不低于85% | 無(wú) | 按病種分類(lèi)設(shè)定 | Ⅰ類(lèi)病種可合并住院費(fèi)用計(jì)算 |
居民醫(yī)保 | 不低于60% | 無(wú) | 按病種分類(lèi)設(shè)定 | Ⅰ類(lèi)病種可合并住院費(fèi)用計(jì)算 |
二、門(mén)診慢特病具體政策解讀
- 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
職工門(mén)診慢特病分為兩類(lèi)，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)有所差異：
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷(xiāo)限額 | 典型病種 |
|---|---|---|---|
一類(lèi) | 9種 | 最高報(bào)銷(xiāo)10萬(wàn)元 | 惡性腫瘤放化療 |
二類(lèi) | 28種 | 1種4000元，2種及以上6000元 | 高血壓并發(fā)癥、糖尿病并發(fā)癥 |
- 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
居民門(mén)診慢特病同樣分為兩類(lèi)，報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保有所不同：
類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 報(bào)銷(xiāo)限額 | 典型病種 |
|---|---|---|---|
Ⅰ類(lèi) | 9種 | 按住院最高支付限額報(bào)銷(xiāo) | 慢性腎功能衰竭 |
Ⅱ類(lèi) | 36種 | 單病種約2000元，多病種最高5000元 | 高血壓、糖尿病 |
- 特殊病種政策
以慢性腎功能衰竭為例，作為Ⅰ類(lèi)病種，其門(mén)診和住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可合并計(jì)算，基本醫(yī)保年度最高支付限額為10萬(wàn)元；同時(shí)還可納入大病保險(xiǎn)保障范圍，年度最高支付限額不低于25萬(wàn)元，極大減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
三、門(mén)診慢特病服務(wù)優(yōu)化
- 認(rèn)定服務(wù)便利化
全省門(mén)診慢特病待遇認(rèn)定工作已全部下沉至各地二級(jí)及以上公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人可在住院治療期間或門(mén)診就診期間一并申請(qǐng)門(mén)診慢特病待遇。申報(bào)所需材料包括居民身份證、診療記錄、檢驗(yàn)檢查結(jié)果等，辦理流程簡(jiǎn)化后，參保人可在就醫(yī)醫(yī)院"窗口申請(qǐng)"或"在線(xiàn)提交"。
- 跨省直接結(jié)算服務(wù)
目前江西省已有10種門(mén)診慢特病病種實(shí)現(xiàn)了相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的跨省直接結(jié)算服務(wù)，包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。參保人在完成門(mén)診慢特病資格認(rèn)定后，可通過(guò)多種渠道進(jìn)行跨省異地就醫(yī)備案，備案成功后即可在開(kāi)通了門(mén)診慢特病服務(wù)的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店，直接通過(guò)醫(yī)保碼結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
- 基層服務(wù)下沉
部分市縣已將門(mén)診慢特病的定點(diǎn)診療服務(wù)資格下放至具備相應(yīng)服務(wù)能力的一級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步便利群眾在"家門(mén)口"就近看病、購(gòu)藥，提高了醫(yī)療服務(wù)的可及性和便利性。
江西省門(mén)診慢特病政策通過(guò)不斷擴(kuò)大保障范圍、簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、推動(dòng)跨省結(jié)算，切實(shí)增強(qiáng)了參保群眾的獲得感和滿(mǎn)意度，為慢性病患者提供了更加全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。