30種
云南省門特（門診特殊病）申請面向職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員，需提供有效身份證件、二級及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師出具的相關病種診斷證明（含出院記錄、診斷書等），辦理時限為不超過5個工作日，支持線上（云南醫(yī)保小程序、網(wǎng)廳等）與線下（醫(yī)保窗口）多渠道辦理，認定后享受相應醫(yī)保報銷待遇。

一、申請條件

1. 參保要求

   • 須為云南省職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保在保人員，參保狀態(tài)正常。
   • 跨省異地參保人員需按參保地政策執(zhí)行。

2. 病種范圍

   2024年8月起，門特病種共30種，新增6種罕見病及兒童高發(fā)疾病，具體如下：

完整目錄詳見云南省醫(yī)保局最新文件。

1. 診斷標準
   • 須由二級及以上醫(yī)院主治及以上醫(yī)師明確診斷，出具診斷證明、出院記錄或出院小結(jié)等有效醫(yī)療文書。
   • 病情需符合國家及云南省門特臨床認定標準，部分病種需提供基因檢測、病理報告等專項材料。

二、申請流程

1. 材料準備

   • 有效身份證件（身份證、社保卡、醫(yī)保碼等）。
   • 診斷資料（二級及以上醫(yī)院出具，需含確診病種及醫(yī)師簽名）。
   • 如為代辦，需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書。

2. 辦理渠道

   渠道類型	具體方式
   線上渠道	云南醫(yī)保小程序/APP、辦事通、云南醫(yī)保網(wǎng)廳、國家醫(yī)保服務平臺APP
   線下渠道	各級醫(yī)保經(jīng)辦窗口、政務服務大廳醫(yī)保專區(qū)、部分定點醫(yī)療機構(gòu)“一站式”辦理

3. 審核與認定

   • 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到材料后，在5個工作日內(nèi)完成審核，部分復雜病種可延長至20個工作日。
   • 審核通過后，系統(tǒng)自動備案，參保人可通過線上渠道查詢認定結(jié)果。
   • 未通過需補充材料的，一次性告知需補正內(nèi)容。

三、待遇與管理

1. 報銷待遇

   • 門特醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付，不設起付線或按病種設較低起付線。
   • 報銷比例：職工醫(yī)保一般為70%-90%，居民醫(yī)保為60%-80%，具體比例與醫(yī)院等級及病種相關。
   • 部分病種設年度支付限額，超限額后按住院政策報銷。

2. 就醫(yī)管理

   • 取消選點限制，可在省內(nèi)任意門特定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥。
   • 支持異地直接結(jié)算，已備案門特病種在省外定點醫(yī)院可直接刷卡報銷。
   • 取消復審，認定后長期有效，部分病種需定期復查但無需重新申請。

3. 動態(tài)調(diào)整

   • 病種目錄隨國家及省政策動態(tài)調(diào)整，新增病種自動納入保障范圍。
   • 待遇標準隨醫(yī)?；I資水平和醫(yī)療費用變化適時優(yōu)化。

云南省門特政策持續(xù)優(yōu)化，申請便捷、覆蓋廣泛、保障有力，切實減輕參?；颊?/strong>門診醫(yī)療費用負擔，提升醫(yī)保服務獲得感與滿意度。