申請(qǐng)時(shí)限：最長(zhǎng)不超過(guò)30個(gè)工作日。
2025年青海果洛門(mén)診特殊病申請(qǐng)需滿(mǎn)足青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定并提交完整材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，經(jīng)集體會(huì)審通過(guò)后發(fā)放門(mén)診特殊病慢性病醫(yī)療證，即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。申請(qǐng)過(guò)程強(qiáng)調(diào)材料真實(shí)、流程規(guī)范，部分病種待遇有效期一年，期滿(mǎn)需重新申請(qǐng)。
一、申請(qǐng)條件
門(mén)診特殊病慢性病待遇認(rèn)定需符合青海省醫(yī)療保障局發(fā)布的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋惡性腫瘤、糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等26類(lèi)病種。每種病種均有具體醫(yī)學(xué)指標(biāo)，如糖尿病需滿(mǎn)足血糖水平和并發(fā)癥條件，高血壓需有靶器官損害證據(jù)。申請(qǐng)人須為青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，且病情達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。
1. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)示例（部分病種）
病種名稱(chēng) | 核心認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) |
|---|---|
糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，且合并心腦血管、腎、眼、神經(jīng)等并發(fā)癥之一 |
高血壓 | 非服藥狀態(tài)下收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，且合并心、腦、腎、眼等靶器官損害之一 |
惡性腫瘤 | 病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)確診報(bào)告，或影像學(xué)+腫瘤標(biāo)志物+病史資料綜合判斷 |
慢性腎功能衰竭 | 血清肌酐＞422umol/L、尿素氮＞20mmol/L，或腎小球?yàn)V過(guò)率＜20ml/min |
二、申請(qǐng)流程
門(mén)診特病申請(qǐng)分為四步：領(lǐng)取鑒定表→醫(yī)院鑒定→提交資料→審核發(fā)證。全程需本人或代辦人辦理，強(qiáng)調(diào)材料齊全、真實(shí)有效。
1. 領(lǐng)取《鑒定表》
- 地點(diǎn)：省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院或果洛州最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
- 方式：現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)取或通過(guò)青海醫(yī)保APP等線(xiàn)上渠道下載。
2. 病情鑒定
- 省內(nèi)就醫(yī)：持社保卡和《鑒定表》到三級(jí)醫(yī)院或州最高級(jí)別醫(yī)院相關(guān)科室鑒定。
- 省外居住：需在居住地三級(jí)公立醫(yī)院鑒定，精神病、慢性乙型肝炎等病種須到專(zhuān)科醫(yī)院。
- 鑒定內(nèi)容：根據(jù)病種要求提供檢查報(bào)告（如血糖、血壓、影像學(xué)、病理報(bào)告等）。
3. 資料提交
- 材料清單：
- 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（醫(yī)院蓋章）
- 社?？◤?fù)印件
- 小二寸彩色照片1張
- 相關(guān)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像報(bào)告、病理報(bào)告等）
- 住院病案首頁(yè)、出院記錄或門(mén)診病歷
- 提交地點(diǎn)：果洛州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦點(diǎn)。
4. 審核與發(fā)證
- 審核方式：州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同商業(yè)保險(xiǎn)公司定期集體會(huì)審。
- 發(fā)證時(shí)間：材料齊全情況下，最長(zhǎng)不超過(guò)30個(gè)工作日。
- 待遇生效：審核通過(guò)后發(fā)放《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病慢性病醫(yī)療證》，即時(shí)享受待遇。
- 有效期：慢性胃炎等5種病種有效期1年，期滿(mǎn)需重新申請(qǐng)；其余病種長(zhǎng)期有效。
申請(qǐng)流程對(duì)比表
環(huán)節(jié) | 城鄉(xiāng)居民參保人員 | 城鎮(zhèn)職工參保人員 |
|---|---|---|
鑒定表領(lǐng)取 | 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)?？?、社區(qū)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 同左 |
鑒定醫(yī)院 | 省內(nèi)三級(jí)或州最高級(jí)別醫(yī)院，部分病種需專(zhuān)科醫(yī)院 | 同左 |
提交材料 | 鑒定表、社?？◤?fù)印件、照片、檢查報(bào)告、病歷 | 同左 |
審核機(jī)構(gòu) | 州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)+商業(yè)保險(xiǎn)公司集體會(huì)審 | 州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接審核 |
發(fā)證時(shí)效 | 最長(zhǎng)30個(gè)工作日 | 同左 |
有效期管理 | 部分病種1年，需復(fù)審 | 多數(shù)長(zhǎng)期有效，少數(shù)需定期復(fù)核 |
三、就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)管理
門(mén)診特病待遇享受期內(nèi)，參保人員需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用按政策結(jié)算，處方用量受限，跨省居住需備案。
1. 定點(diǎn)選擇
- 省內(nèi)就醫(yī)：可選擇2家定點(diǎn)醫(yī)院和1家社區(qū)診所，年內(nèi)原則上不得變更。
- 異地居住：須在居住地定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，零售藥店費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
2. 費(fèi)用結(jié)算
- 即時(shí)結(jié)算：省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，個(gè)人支付自費(fèi)和自付部分，其余由醫(yī)保基金支付。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：省外就醫(yī)或非“一站式”結(jié)算，需次年10月31日前持發(fā)票、費(fèi)用清單、處方、社?？◤?fù)印件到參保地商保機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)。
3. 用藥管理
- 處方量：一般15天用量，特殊情況最長(zhǎng)不超過(guò)1個(gè)月。
- 目錄限制：僅限醫(yī)保目錄內(nèi)與病種相關(guān)的藥品、檢查和治療費(fèi)用。
就醫(yī)與報(bào)銷(xiāo)管理要點(diǎn)
項(xiàng)目 | 規(guī)定要求 |
|---|---|
定點(diǎn)選擇 | 省內(nèi)選2家醫(yī)院+1家社區(qū)，年內(nèi)不變；異地僅限居住地定點(diǎn)醫(yī)院 |
結(jié)算方式 | 省內(nèi)即時(shí)結(jié)算，省外先墊付后報(bào)銷(xiāo) |
報(bào)銷(xiāo)時(shí)限 | 省外費(fèi)用次年10月31日前提交 |
處方量 | 常規(guī)15天，最長(zhǎng)1個(gè)月 |
目錄范圍 | 僅限醫(yī)保目錄內(nèi)且與審批病種相關(guān)的費(fèi)用 |
不予報(bào)銷(xiāo) | 非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、非審批病種、目錄外、超量處方等費(fèi)用 |
青海果洛門(mén)診特病申請(qǐng)以規(guī)范流程、嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)、便民服務(wù)為核心，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定與醫(yī)保集體審核雙重把關(guān)，確保待遇公平與基金安全。申請(qǐng)人需準(zhǔn)確提交材料，遵守就醫(yī)管理規(guī)定，即可高效享受醫(yī)保政策紅利，減輕慢性病醫(yī)療負(fù)擔(dān)。