目錄外費用原則上由患者個人承擔(dān)，使用前需患者知情同意，不得串換目錄，目錄內(nèi)合規(guī)費用按比例報銷，部分特藥可追溯報銷。
2025年河南焦作門診特殊病種目錄外費用處理政策，以保障參保人基本醫(yī)療需求為原則，明確目錄外費用原則上由患者個人承擔(dān)，醫(yī)療機構(gòu)在使用目錄外項目前必須征得患者或家屬同意并簽字確認，嚴禁將目錄外項目串換為目錄內(nèi)項目。目錄內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定比例報銷，部分納入特藥管理的藥品可享受追溯報銷待遇。政策旨在規(guī)范醫(yī)療行為，減輕患者負擔(dān)，同時維護醫(yī)?；?/strong>安全高效運行。
一、目錄外費用處理基本原則
個人承擔(dān)為主
目錄外費用包括藥品、診療項目、醫(yī)用耗材等未納入國家或地方醫(yī)保報銷范圍的費用，原則上由患者全額自付。醫(yī)療機構(gòu)須在使用前明確告知患者，獲得知情同意并簽字，確?；颊咦灾鬟x擇權(quán)。嚴禁串換目錄
醫(yī)療機構(gòu)不得將目錄外藥品或診療項目串換為目錄內(nèi)項目進行醫(yī)保結(jié)算，一經(jīng)查實將嚴肅追責(zé)，保障醫(yī)?；?/strong>合規(guī)使用。目錄內(nèi)優(yōu)先使用
醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)、療效確切、價格合理的藥品和項目，尤其優(yōu)先使用國家談判藥品、集中帶量采購藥品，最大限度減輕患者負擔(dān)。
二、特殊病種報銷政策
合規(guī)費用報銷比例
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)因門診特殊病種（如重癥慢性病、癌癥、罕見病等）發(fā)生的目錄內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例報銷。例如，焦作市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診重癥慢性病報銷比例為70%，職工醫(yī)保根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)政策執(zhí)行。報銷范圍與限制
- 報銷范圍：僅限符合病種目錄和醫(yī)保支付規(guī)定的費用，部分病種需提前備案或認定。
- 不予報銷：健康體檢、工傷、第三方責(zé)任、公共衛(wèi)生等費用，以及住院期間同時發(fā)生的門診統(tǒng)籌費用。
追溯報銷與特藥政策
2025年起，河南省對部分特藥（如國家談判藥品）實行追溯報銷，參保人在政策發(fā)布前符合條件但未結(jié)算的特藥費用，可按規(guī)定補報。特藥首自付比例按省統(tǒng)一標準執(zhí)行，報銷后計入年度最高支付限額。
三、目錄外費用特殊情形處理
知情同意與簽字制度
使用目錄外項目前，醫(yī)療機構(gòu)必須向患者或家屬詳細說明費用、風(fēng)險及替代方案，獲得書面同意并簽字存檔，保障患者知情權(quán)和選擇權(quán)。特殊藥品“雙通道”管理
部分高價特藥納入“雙通道”管理，患者可在定點醫(yī)院或藥店購藥，享受同等醫(yī)保待遇。此類藥品目錄外部分按首自付比例執(zhí)行，剩余合規(guī)費用按規(guī)定報銷。急搶救等特殊情形
因急搶救等特殊情況，患者可先治療后補辦特藥備案手續(xù)，符合條件費用可追溯報銷，確保緊急救治不受影響。
河南焦作門診特殊病種目錄外費用處理政策，以患者權(quán)益為核心，強調(diào)目錄外費用個人承擔(dān)與知情同意，嚴禁目錄串換，優(yōu)先目錄內(nèi)報銷，特藥可追溯報銷，形成規(guī)范、透明、人性化的費用管理機制，切實減輕參保群眾醫(yī)療負擔(dān)，保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行。