- 由具備資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并備案登記。
申請(qǐng)2025年江蘇南通特殊病種待遇，需先在規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行確診，由符合條件的醫(yī)師填寫(xiě)并簽署申請(qǐng)表，隨后攜帶社會(huì)保障卡、申請(qǐng)表及相關(guān)的病歷資料，前往醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)站辦理確認(rèn)和登記手續(xù)，經(jīng)審核通過(guò)后即可享受相應(yīng)的門(mén)診特殊病醫(yī)療保障待遇 。
一、 申請(qǐng)條件與確診機(jī)構(gòu)
參保身份要求 申請(qǐng)人必須是參加南通市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者 。這是享受任何醫(yī)保待遇，包括門(mén)診特殊病待遇的前提。
確診醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì) 確診并出具申請(qǐng)表的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是經(jīng)衛(wèi)生健康部門(mén)確認(rèn)具備相應(yīng)病種確診能力，并已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成備案的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 。通常，南通市及各區(qū)（如海安市）的人民醫(yī)院、中醫(yī)院等符合條件 。
二、 申請(qǐng)流程與辦理地點(diǎn)
獲取并填寫(xiě)申請(qǐng)表 參保人員需前往具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由副主任及以上職稱的醫(yī)師根據(jù)病情判斷是否符合特殊病種標(biāo)準(zhǔn)，并填寫(xiě)《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病審核備案表》等申請(qǐng)材料 。部分醫(yī)院設(shè)有醫(yī)保服務(wù)站，可直接領(lǐng)取表格 。
提交材料進(jìn)行審核 準(zhǔn)備齊全所有申請(qǐng)材料后，可選擇以下任一途徑辦理：
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理：將材料提交至確診醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)站或相關(guān)部門(mén)，由其進(jìn)行初審并上報(bào) 。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理：直接攜帶材料前往南通市或各區(qū)的醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理確認(rèn)和登記手續(xù) 。
待遇生效 申請(qǐng)材料經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷認(rèn)定和相關(guān)材料審核通過(guò)后，參保人員即可按規(guī)定享受門(mén)診特殊病的相關(guān)醫(yī)療保障待遇 。
三、 所需材料與病種待遇
必備申請(qǐng)材料 申請(qǐng)時(shí)需提供以下核心材料：
- 本人有效的社會(huì)保障卡。
- 由指定醫(yī)師填寫(xiě)并簽章的《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病審核備案表》或類似名稱的申請(qǐng)表 。
- 能夠證明病情的相關(guān)病歷資料，通常包括病理診斷、影像報(bào)告、基因檢測(cè)報(bào)告、門(mén)診病歷（含治療方案和記錄）、出院小結(jié)等 。
以下是申請(qǐng)所需核心材料的對(duì)比：
材料類型
具體內(nèi)容
備注
身份與參保憑證
社會(huì)保障卡
必須為當(dāng)前有效證件
核心申請(qǐng)文件
《南通市醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病審核備案表》 | 需由規(guī)定級(jí)別醫(yī)師填寫(xiě)、簽名并由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章 | | 醫(yī)學(xué)證明材料 | 病理診斷、影像報(bào)告、基因檢測(cè)、門(mén)診病歷、出院小結(jié)等 | 材料需完整、清晰，能充分證明所申請(qǐng)病種的診斷 |
特殊病種范圍與待遇 南通市的門(mén)診特殊病具體病種范圍由市醫(yī)療保障局規(guī)定。其醫(yī)療待遇主要包括：
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：一個(gè)年度內(nèi)，門(mén)診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)有具體規(guī)定，若同時(shí)認(rèn)定多種病種，通常只計(jì)算一次起付線 。
- 報(bào)銷比例：在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例參照同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院報(bào)銷比例執(zhí)行 。
- 待遇認(rèn)定：參保人員享受門(mén)診特殊病待遇需經(jīng)過(guò)規(guī)范的認(rèn)定程序 。
以下是門(mén)診特殊病與普通門(mén)診待遇關(guān)鍵項(xiàng)目的對(duì)比：
對(duì)比項(xiàng)
門(mén)診特殊病
普通門(mén)診
備注
起付線
有明確規(guī)定，年度內(nèi)通常只計(jì)算一次
有，具體標(biāo)準(zhǔn)依地區(qū)和醫(yī)保類型而定
門(mén)診特殊病起付線獨(dú)立計(jì)算
報(bào)銷比例
按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷比例執(zhí)行
比例相對(duì)較低，通常在50%左右
門(mén)診特殊病報(bào)銷比例更高
待遇認(rèn)定
需經(jīng)確診、申請(qǐng)、審核備案等流程
一般無(wú)需特殊認(rèn)定，直接結(jié)算
門(mén)診特殊病需主動(dòng)申請(qǐng)
完成申請(qǐng)流程并獲得資格認(rèn)定后，參保人員在就醫(yī)時(shí)即可直接刷卡結(jié)算，享受更高的門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期治療特定重大疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。這一流程確保了醫(yī)保資源的合理使用，同時(shí)也為符合條件的患者提供了重要的醫(yī)療保障支持。