共62種病種
2025年四川宜賓門診慢特病申請標準適用于全市職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，涵蓋長期或終身需門診治療的慢性病與特殊疾病，統(tǒng)一執(zhí)行全省病種目錄、認定依據(jù)和待遇保障。申請需提供二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)診斷證明、檢查報告及病歷，部分病種設(shè)待遇有效期，到期需重新認定。報銷比例職工醫(yī)保70%、居民醫(yī)保60%-75%，年度限額按病種分類設(shè)置，就醫(yī)可選擇三所以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)，特殊病種需二級甲等及以上醫(yī)院。
一、門診慢特病病種范圍及分類
門診慢特病分為慢性病與特殊病兩類，全省統(tǒng)一62種（含亞類），職工與居民醫(yī)保病種范圍原則上保持一致。
病種大類 | 病種數(shù)量 | 主要病種舉例 | 認定要點 |
|---|---|---|---|
慢性病 | 33種（45亞類） | 原發(fā)性高血壓（伴靶器官損害）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、冠心病、腦血管意外后遺癥、慢性阻塞性肺疾病 | 需長期門診治療，病情相對穩(wěn)定，診斷明確 |
特殊病 | 29種（40亞類） | 惡性腫瘤（含放化療）、血友病、慢性腎功能衰竭（透析）、器官移植術(shù)后抗排異、重性精神疾病 | 病情較重或需特殊治療，部分病種設(shè)有效期 |
二、申請條件與資格
申請標準面向全市參保職工與居民，需滿足以下條件：
參保要求
- 參加宜賓市職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并正常繳費。
- 異地參保人員需在參保地申請，省內(nèi)認定結(jié)果互認。
疾病條件
- 所患疾病屬于全省62種門診慢特病目錄范圍。
- 病情需符合臨床診斷標準，且需長期門診治療（如高血壓伴并發(fā)癥、糖尿病伴并發(fā)癥等）。
特殊情形
- 部分病種（如肝豆狀核變性、普拉德-威利綜合征）需指定三級醫(yī)院認定。
- 重性精神疾病可直接向敘州區(qū)精神病醫(yī)院等?？茩C構(gòu)申請。
三、申請材料與流程
申請流程分線上與線下渠道，材料需真實完整，認定機構(gòu)為二級及以上定點醫(yī)院。
材料清單 | 辦理渠道 | 辦理時限 |
|---|---|---|
1. 二級及以上醫(yī)院疾病診斷證明（蓋章）<br>2. 與病種相關(guān)的檢查報告<br>3. 病歷資料<br>4. 本人身份證或社?？?/strong>復(fù)印件<br>5. 《門診慢特病認定申報表》 | 1. 線上：四川政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、宜賓醫(yī)保APP<br>2. 線下：參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或指定醫(yī)院 | 1. 承諾時限：1個工作日<br>2. 法定時限：15個工作日 |
流程說明：
- 提交材料至認定機構(gòu)（如宜賓市一醫(yī)院、二醫(yī)院等）。
- 認定通過后，按月計算醫(yī)療費用報銷資格（第三類病種即時生效）。
- 有效期病種（如惡性腫瘤）到期需重新申請。
四、認定標準與評審
認定標準依據(jù)全省統(tǒng)一醫(yī)學(xué)診斷規(guī)范，評審由定點醫(yī)院?？漆t(yī)師負責(zé)，醫(yī)保部門抽審監(jiān)督。
認定依據(jù) | 評審方式 | 復(fù)審要求 |
|---|---|---|
1. 臨床診療規(guī)范<br>2. 二級及以上醫(yī)院診斷證明<br>3. 檢查報告（如影像、病理、實驗室檢測） | 1. 醫(yī)院?？瓶剖?/strong>初審<br>2. 醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案<br>3. 省內(nèi)異地結(jié)果互認 | 1. 有效期病種（如惡性腫瘤透析）到期重新認定<br>2. 病情變化需補充材料<br>3. 長期病種無需復(fù)審（如高血壓、糖尿?。?/p> |
五、待遇標準與報銷
待遇保障按病種分類設(shè)置，報銷比例與年度限額因職工醫(yī)保與居民醫(yī)保略有差異。
病種類型 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 | 年度限額 |
|---|---|---|---|
慢性病（第一、二類） | 報銷70% | 報銷60%-70% | 第一類1000元<br>第二類3000元<br>每增一病種+100元 |
特殊病（第三類） | 報銷70% | 報銷75% | 與住院年度限額合并計算（不單獨設(shè)限） |
補充說明：
- 費用需符合醫(yī)保目錄范圍，優(yōu)先使用甲類藥品與集采藥品。
- 跨省結(jié)算已覆蓋5種新增病種（如慢性阻塞性肺疾?。?
- 多病種限額可疊加，但總額不超過年度最高支付限額。
2025年四川宜賓門診慢特病政策通過統(tǒng)一病種目錄、規(guī)范認定流程和差異化待遇，切實減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負擔(dān)，推動醫(yī)保制度公平可及。未來將根據(jù)基金支撐能力與醫(yī)療需求動態(tài)調(diào)整，確保保障水平持續(xù)優(yōu)化。