連續(xù)參保1年以上且病種符合省級(jí)目錄范圍
2025年江蘇省門(mén)診特殊病種申報(bào)需滿足參保年限、病種類型、醫(yī)療費(fèi)用等核心條件，并通過(guò)規(guī)范化材料審核流程。符合條件的參保人可享受特定病種相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的更高醫(yī)保報(bào)銷比例，具體標(biāo)準(zhǔn)以年度政策為準(zhǔn)。
一、參保資格要求
參保年限
需連續(xù)參加江蘇省職工醫(yī)保或居民醫(yī)保滿1年以上，且申報(bào)時(shí)仍處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。補(bǔ)繳欠費(fèi)后需重新計(jì)算連續(xù)參保時(shí)間。參保類型
覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等各類醫(yī)保參保人，但不同群體在報(bào)銷比例上存在差異。
二、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
省級(jí)統(tǒng)一病種目錄
納入申報(bào)范圍的病種包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療等16類重大疾病，具體病種名稱及診斷標(biāo)準(zhǔn)以《江蘇省門(mén)診特殊病種目錄（2025版）》為準(zhǔn)。醫(yī)療費(fèi)用門(mén)檻
年度內(nèi)符合病種范圍的醫(yī)療費(fèi)用需累計(jì)超過(guò)3萬(wàn)元（不含普通門(mén)診及住院費(fèi)用），部分病種可適當(dāng)降低標(biāo)準(zhǔn)。
三、申報(bào)材料與流程
必備材料清單
有效身份證件及醫(yī)保憑證
二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的診斷證明書(shū)及病歷資料
近6個(gè)月相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用清單及檢查報(bào)告
參保繳費(fèi)記錄（需加蓋社保部門(mén)公章）
審核與認(rèn)定流程
提交材料后，由屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家進(jìn)行15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后自次月起享受待遇。未通過(guò)者可申請(qǐng)復(fù)審，復(fù)審周期不超過(guò)10個(gè)工作日。
四、待遇支付與報(bào)銷規(guī)則
報(bào)銷比例對(duì)比
| 參保類型 | 起付線（元） | 報(bào)銷比例（三級(jí)醫(yī)院） | 年度支付限額（元） |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 8000 | 85% | 50萬(wàn) |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 10000 | 75% | 30萬(wàn) |
待遇有效期
通過(guò)審核的參保人可連續(xù)享受3年門(mén)診特病待遇，期滿需重新申報(bào)。期間病情顯著改善者，醫(yī)保部門(mén)可終止待遇。
江蘇省門(mén)診特病政策通過(guò)精準(zhǔn)覆蓋重大疾病患者，有效減輕了長(zhǎng)期醫(yī)療負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人及時(shí)準(zhǔn)備材料并通過(guò)官方渠道申報(bào)，同時(shí)關(guān)注年度政策調(diào)整以確保權(quán)益。醫(yī)保部門(mén)提供12345熱線及線上平臺(tái)咨詢，確保政策執(zhí)行透明公正。