個人賬戶與統(tǒng)籌基金結(jié)合，按比例分擔(dān)費用
2025年湖北潛江門診醫(yī)保共濟(jì)賬戶的扣款機(jī)制采用個人賬戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合的方式，參保人就診時系統(tǒng)自動結(jié)算，優(yōu)先扣除個人賬戶余額，不足部分由統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。門診費用根據(jù)病種和目錄分級支付，起付線以下費用自付，超出部分按報銷比例分?jǐn)偅_保醫(yī)療資源高效利用與費用透明可控。
一、扣款核心機(jī)制
賬戶結(jié)構(gòu)
- 個人賬戶：每月由職工醫(yī)保繳費劃入，用于支付日常門診小額費用。
- 統(tǒng)籌基金：全市參保單位/個人共同籌資，承擔(dān)大病及高額費用報銷。
扣款優(yōu)先級規(guī)則
每次結(jié)算時系統(tǒng)執(zhí)行以下順序：步驟 費用類型 扣款來源 1 起付線以下費用 個人現(xiàn)金支付 2 起付線以上合規(guī)費用 個人賬戶余額優(yōu)先扣除 3 個人賬戶不足部分 統(tǒng)籌基金按比例報銷
二、費用分擔(dān)規(guī)則
起付標(biāo)準(zhǔn)
- 基層醫(yī)院（社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：年累計200元。
- 三級醫(yī)院：年累計500元。
報銷比例與限額
醫(yī)院等級 報銷比例 年封頂線 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70% 2000元 二級醫(yī)院 60% 1800元 三級醫(yī)院 50% 1500元 目錄外費用處理
自費項目（如特需門診、非基藥）需全額現(xiàn)金支付，不納入共濟(jì)賬戶報銷范圍。
三、操作流程與注意事項
結(jié)算流程
- 持社?？⊕焯?/strong>：系統(tǒng)自動校驗參保狀態(tài)。
- 診間扣費：費用明細(xì)實時上傳醫(yī)保平臺。
- 終端結(jié)算：打印憑條顯示個人賬戶/統(tǒng)籌基金扣款金額。
賬戶轉(zhuǎn)移與繼承
- 跨市轉(zhuǎn)移：個人賬戶余額可隨社保關(guān)系遷移。
- 參保人身故：直系親屬可一次性提取賬戶余額。
參保人可通過鄂匯辦APP或潛江醫(yī)保公眾號實時查詢扣款記錄，發(fā)現(xiàn)異常需在30日內(nèi)申訴復(fù)核。政策執(zhí)行以湖北省醫(yī)保局年度調(diào)整通知為準(zhǔn)，建議定期關(guān)注官方渠道更新動態(tài)。
醫(yī)保共濟(jì)賬戶通過科學(xué)分擔(dān)機(jī)制降低群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，門診費用透明化結(jié)算與分級報銷政策持續(xù)優(yōu)化資源配置，保障基本醫(yī)療需求的同時促進(jìn)健康服務(wù)公平可及。
