4類(lèi)核心材料
2025年山西辦理特殊門(mén)診需提供基礎(chǔ)身份材料、病種相關(guān)醫(yī)療證明、申請(qǐng)表及照片。具體包括：身份證、醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）；二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、住院病歷（含出院小結(jié)）或連續(xù)門(mén)診病歷、相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）；《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》（醫(yī)院或醫(yī)保部門(mén)領(lǐng)?。?；1寸免冠照片1-2張。
一、基礎(chǔ)身份材料
- 身份證：原件及復(fù)印件，需與參保信息一致。
- 醫(yī)保卡/醫(yī)保電子憑證：原件或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP激活的電子憑證。
二、病種相關(guān)醫(yī)療證明材料
| 材料類(lèi)型 | 具體要求 | 適用場(chǎng)景 |
|---|---|---|
| 診斷證明 | 二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具，注明疾病名稱(chēng)、診斷日期，加蓋醫(yī)院公章或診斷專(zhuān)用章，有效期6個(gè)月內(nèi)。 | 所有病種均需提供 |
| 住院病歷 | 含入院記錄、檢查報(bào)告、治療過(guò)程、出院小結(jié)，需近兩年內(nèi)連續(xù)治療記錄。 | 有住院史的患者 |
| 門(mén)診病歷 | 需包含三次以上就診記錄及用藥明細(xì)，近兩年內(nèi)連續(xù)治療。 | 無(wú)住院史僅門(mén)診治療的患者 |
| 專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告 | 惡性腫瘤需病理檢查報(bào)告或CT/MRI報(bào)告；糖尿病需兩次靜脈血糖檢測(cè)報(bào)告；尿毒癥需透析記錄等。 | 根據(jù)病種要求提供針對(duì)性檢查結(jié)果 |
三、申請(qǐng)表及其他材料
- 《門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》：可在定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或參保地醫(yī)保中心領(lǐng)取，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)并簽字確認(rèn)。
- 照片：1寸免冠白底照片1-2張（部分地區(qū)支持電子照片上傳）。
- 代辦材料：委托他人辦理時(shí)需提供代辦人身份證及授權(quán)委托書(shū)。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
- 異地就醫(yī)：需額外提供異地就醫(yī)備案表，在就醫(yī)地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)提交。
- 互斥病種：如同時(shí)患有尿毒癥透析與器官移植抗排異治療等互斥病種，僅可選擇一種申報(bào)，需提供相關(guān)病種診斷證明及病史說(shuō)明。
2025年山西特殊門(mén)診辦理材料以基礎(chǔ)身份材料、病種醫(yī)療證明、申請(qǐng)表和照片為核心，不同病種需補(bǔ)充對(duì)應(yīng)檢查報(bào)告，異地就醫(yī)或委托辦理需額外提供相關(guān)材料。材料需真實(shí)有效，診斷證明和病歷需符合二級(jí)及以上醫(yī)院規(guī)范，確保申請(qǐng)流程順利。