普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金按比例支付。
2025年四川自貢醫(yī)保門診共濟機制通過個人賬戶與統(tǒng)籌基金聯(lián)動扣款，實現(xiàn)費用分擔。參保人在定點機構就診時，系統(tǒng)自動結算：起付線以下費用由個人賬戶或現(xiàn)金支付；起付線以上部分按比例由統(tǒng)籌基金報銷，剩余費用通過個人賬戶或現(xiàn)金補足。
一、扣款規(guī)則與流程
個人賬戶劃入機制
- 在職職工：按繳費基數(shù)2% 劃入個人賬戶，單位繳費部分全部進入統(tǒng)籌基金。
- 退休人員：按自貢市月均養(yǎng)老金2.8% 定額劃入。
統(tǒng)籌基金報銷規(guī)則
- 起付標準：年度累計50元（基層機構）至200元（三級醫(yī)院）。
- 支付比例：基層機構70% ，三級醫(yī)院50% ，退休人員提高5個百分點。
- 封頂線：年度2000元，超過部分自付。
結算流程
- 定點機構直結：持醫(yī)保碼或社保卡實時結算，系統(tǒng)自動拆分統(tǒng)籌與自付部分。
- 藥店購藥：目錄內(nèi)藥品按門診比例報銷，非目錄藥品由個人賬戶支付。
二、共濟功能擴展
家庭共濟賬戶
- 個人賬戶余額可用于支付配偶、子女、父母在定點機構的自付費用。
- 綁定流程：通過“四川醫(yī)保APP”備案家庭成員關系。
異地就醫(yī)規(guī)則
- 備案后：執(zhí)行就醫(yī)地目錄，報銷比例按自貢政策。
- 未備案：降低報銷比例20% ，急診除外。
三、新舊政策對比
| 項目 | 改革前（2023年） | 2025年門診共濟 |
|---|---|---|
| 個人賬戶劃入 | 單位繳費部分按比例劃入 | 僅個人繳費劃入（單位繳入統(tǒng)籌） |
| 門診報銷范圍 | 僅特殊病種 | 普通門診全覆蓋 |
| 家庭共濟 | 僅限本人使用 | 配偶/父母/子女共用 |
| 報銷封頂線 | 無普通門診限額 | 2000元/年 |
參保人可通過線上渠道（四川醫(yī)保公共服務平臺）或線下窗口（醫(yī)保經(jīng)辦機構）查詢余額及報銷明細。改革后，門診費用由單一賬戶支付轉向多賬戶協(xié)同共濟，強化了基金統(tǒng)籌能力與家庭保障水平。2025年細則以自貢市醫(yī)保局公告為準。