6大類基礎(chǔ)材料+疾病特異性證明+個人身份證明文件
在2025年甘肅武威申請門診特殊疾病（簡稱門特病）待遇，需準備基礎(chǔ)身份材料、疾病診斷證明、治療方案、既往病歷、經(jīng)濟證明（部分病種）及特殊表格等6大類核心文件，具體要求因病種類型和參保類別（職工/居民）存在差異。
一、基礎(chǔ)申請材料
身份與參保證明
- 本人有效身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會保障卡（或醫(yī)保電子憑證截圖）
- 參保憑證（可通過甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺下載）
申請表格
- 《甘肅省門診特殊疾病申請表》（需定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章）
- 《門特病待遇承諾書》（手寫簽名）
| 材料類型 | 職工醫(yī)保要求 | 居民醫(yī)保要求 |
|---|---|---|
| 身份證明 | 身份證+社?？?/td> | 身份證+社?？?戶口簿 |
| 參保憑證 | 電子或紙質(zhì)參保記錄 | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道開具的參保證明 |
| 申請表格 | 醫(yī)保局官網(wǎng)下載或現(xiàn)場領(lǐng)取 | 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供 |
二、疾病特異性材料
診斷與檢查報告
- 二級及以上定點醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需注明ICD-10編碼）
- 近3個月內(nèi)的相關(guān)檢查報告（如惡性腫瘤需提供病理報告、糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測單）
治療方案與用藥記錄
- ?？漆t(yī)生制定的長期治療方案（含藥物名稱、劑量、頻次）
- 近6個月的門診病歷或住院記錄（需體現(xiàn)治療連續(xù)性）
| 高發(fā)病種 | 必須提供的專項材料 | 時效要求 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報告+影像學(xué)報告（CT/MRI） | 6個月內(nèi) |
| 尿毒癥透析 | 透析記錄單+腎功能化驗單 | 3個月內(nèi) |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄+抗排異用藥方案 | 長期有效 |
三、補充與特殊情況材料
經(jīng)濟困難證明（僅限醫(yī)療救助對象）
- 低保證/特困供養(yǎng)證復(fù)印件
- 鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府出具的家庭經(jīng)濟狀況說明
代辦材料
- 代辦人身份證及委托書（需公證或社區(qū)蓋章）
- 申請人手寫委托說明（注明代辦事項及關(guān)系）
異地就醫(yī)材料（非武威居住者）
- 異地居住備案憑證（國家醫(yī)保服務(wù)平臺截圖）
- 居住地二級醫(yī)院的診斷證明（需甘肅省醫(yī)保局認可）
申請門特病待遇需嚴格對照病種目錄準備材料，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在檢查時效和證明層級上存在差異，建議提前通過武威醫(yī)保局官網(wǎng)或12393熱線確認最新要求，確保材料完整性以避免審批延誤。