5類核心材料
廣西崇左特需門診 申請需準(zhǔn)備 身份證明材料、醫(yī)保憑證、病史資料、申請表單及 照片 五大類材料，具體包括身份證（或戶口本）、醫(yī)?？?、既往病歷及檢查報(bào)告、《特殊病種門診申請表》等，材料需經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審及醫(yī)保部門審批。
一、基礎(chǔ)身份與醫(yī)保材料
身份證明
- 成年人：身份證原件及復(fù)印件
- 未成年人：戶口本原件及復(fù)印件
醫(yī)保憑證
- 醫(yī)?？?/strong>（或電子醫(yī)保憑證）原件
- 異地安置人員需額外提供 異地就醫(yī)備案證明
二、病史與診斷材料
核心病史資料
- 出院記錄（近3年內(nèi)相關(guān)疾病住院病歷）
- 檢查報(bào)告：包括化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告（如CT、MRI）、病理活檢報(bào)告等
- 門診病歷：近6個(gè)月內(nèi)?？崎T診就診記錄
病種資格證明
- 《特殊病種門診證明》（由二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師填寫）
- 《特殊病種門診審批表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取并蓋章）
三、申請表格與照片
必填表單
- 《特殊病種門診申請表》（需完整填寫個(gè)人信息、病種名稱、選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥店）
- 《特殊病種門診專用病歷》（審批通過后由醫(yī)保部門發(fā)放）
照片要求
1寸免冠近照2張（底色無特殊要求，背面標(biāo)注姓名及病種）
四、材料提交與審核流程對比
| 環(huán)節(jié) | 辦理地點(diǎn) | 所需材料 | 辦理時(shí)限 |
|---|---|---|---|
| 醫(yī)院初審 | 二級以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科 | 身份證明、醫(yī)保憑證、病史資料、申請表、照片 | 15個(gè)工作日內(nèi)完成 |
| 專家評審 | 市醫(yī)療保險(xiǎn)處 | 初審?fù)ㄟ^的全套材料 | 每季度末集中評審 |
| 憑證發(fā)放 | 市醫(yī)療保險(xiǎn)處或指定醫(yī)院 | 審核通過回執(zhí)單 | 評審后次月5個(gè)工作日 |
特需門診 材料準(zhǔn)備需確保 真實(shí)性 與 完整性，建議提前向就診醫(yī)院醫(yī)保科確認(rèn)最新要求，異地患者需同步辦理備案手續(xù)。材料經(jīng)審核通過后，可憑 《特殊病種門診專用病歷》 在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受 特需門診 醫(yī)保待遇，有效期內(nèi)病情未愈需按規(guī)定辦理續(xù)期手續(xù)。