職工醫(yī)保85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保70%
甘肅白銀市門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷比例根據(jù)參保類型和病種差異執(zhí)行不同標(biāo)準(zhǔn)：職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷85%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷70%；其中惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等10種特殊病種，職工醫(yī)保報(bào)銷比例提高至90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保提高至80%。
一、門診慢特病報(bào)銷核心政策
1. 覆蓋范圍與病種分類
- 保障對象：全市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。
- 病種范圍：含全省統(tǒng)一的63個Ⅰ類病種（如糖尿病、高血壓）和白銀市新增的5個Ⅱ類病種（女性盆腔炎、骨關(guān)節(jié)炎等），共計(jì)68種。
2. 報(bào)銷比例與支付限額
| 參保類型 | 普通病種報(bào)銷比例 | 10種特殊病種報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% | 按病種設(shè)定（如尿毒癥透析6萬元/年） |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 按病種設(shè)定（如糖尿病伴并發(fā)癥8000元/年） |
3. 起付線與支付范圍
- 無起付線：政策范圍內(nèi)費(fèi)用直接按比例報(bào)銷，乙類項(xiàng)目需先自付10%。
- 支付范圍：涵蓋藥品、檢查、治療等與病種相關(guān)的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用，住院期間門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
二、不同群體報(bào)銷差異
1. 職工醫(yī)保細(xì)分標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：與退休人員報(bào)銷比例一致（普通病種85%，特殊病種90%）。
- 退休人員：無額外傾斜，統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)。
2. 城鄉(xiāng)居民特殊人群傾斜
低保、殘疾人等：住院報(bào)銷比例提高10%，門診慢特病無特殊傾斜，仍按70%（普通病種）或80%（特殊病種）執(zhí)行。
三、就醫(yī)與結(jié)算管理
1. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求
需在門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，就醫(yī)時需主動出示醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，避免按普通門診結(jié)算。
2. 異地就醫(yī)政策
- 省內(nèi)異地：無需備案，直接結(jié)算，報(bào)銷比例與參保地一致。
- 跨省異地：需提前備案，5種門診慢特病可直接結(jié)算，未備案報(bào)銷比例下降10%-20%。
3. 認(rèn)定與復(fù)審流程
- 申請材料：身份證、病歷資料、《門診慢特病認(rèn)定申請表》。
- 辦理渠道：線下通過定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保窗口或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，無線上辦理渠道。
- 復(fù)審期限：按病種設(shè)定（如糖尿病每2年復(fù)審一次）。
四、與其他門診政策的區(qū)別
| 保障類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 | 覆蓋病種 |
|---|---|---|---|
| 門診慢特病 | 職工85%/居民70% | 按病種（0.5萬-6萬） | 68種慢性病、重大疾病 |
| 普通門診統(tǒng)籌 | 職工50%-75%/居民80% | 職工2000-5000元 | 常見病、多發(fā)病 |
| “兩病”門診 | 70%-80% | 高血壓400元/糖尿病800元 | 高血壓、糖尿?。o并發(fā)癥） |
參保人員可根據(jù)病情類型選擇對應(yīng)保障政策，門診慢特病與普通門診統(tǒng)籌不可重復(fù)報(bào)銷。建議通過白銀市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線查詢具體病種限額及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名單，確保待遇精準(zhǔn)享受。