2025年山東威海門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)是指威海市自2022年12月起實(shí)施的，通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)家庭共濟(jì)兩種方式，為參保職工和居民提供普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和家庭成員互助的醫(yī)療保障機(jī)制，2025年政策持續(xù)優(yōu)化，已為273.91萬(wàn)人次減負(fù)2.39億元。
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)是威海市深化醫(yī)保改革的重要舉措，旨在提高參保人員門(mén)診醫(yī)療保障水平，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。該機(jī)制分為“大共濟(jì)”和“小共濟(jì)”兩部分：大共濟(jì)指醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保人報(bào)銷(xiāo)普通門(mén)診費(fèi)用，小共濟(jì)指職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可供家庭成員共濟(jì)使用。參保職工和居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，可按規(guī)定享受起付線(xiàn)以上、年度限額以下的按比例報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)職工個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金可授權(quán)配偶、子女、父母等近親屬用于支付其醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭互助。
一、門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的基本內(nèi)涵
1. 政策定義與實(shí)施時(shí)間
門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制是指在基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架下，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金為參保人員提供普通門(mén)診和門(mén)診慢特病費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的保障制度。威海市自2022年12月1日起正式實(shí)施，覆蓋所有職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。2025年政策持續(xù)優(yōu)化，保障范圍和待遇水平穩(wěn)步提升。
2. “大共濟(jì)”與“小共濟(jì)”的區(qū)別
- 大共濟(jì)：全體參保人通過(guò)醫(yī)保統(tǒng)籌基金共濟(jì)，提高普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)水平，降低個(gè)人負(fù)擔(dān)。
- 小共濟(jì)：職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)資金可供家庭成員共濟(jì)使用，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部醫(yī)療互助。
3. 政策目標(biāo)
- 提高門(mén)診保障水平，減輕參保人員門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
- 促進(jìn)醫(yī)?；鸶咝褂茫瑢?shí)現(xiàn)“互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”。
- 增強(qiáng)家庭成員間醫(yī)療保障互助，提升整體醫(yī)療保障能力。
二、門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)的適用對(duì)象與保障范圍
1. 適用對(duì)象
門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)適用于以下參保人員：
- 職工醫(yī)保：在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員、老城居參保人員。
- 居民醫(yī)保：城鄉(xiāng)居民（含未成年居民）。
2. 保障范圍
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的以下費(fèi)用可納入報(bào)銷(xiāo)：
- 職工醫(yī)保：藥品費(fèi)、一般診療費(fèi)、檢驗(yàn)檢查費(fèi)、中醫(yī)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)、發(fā)熱門(mén)診核酸檢測(cè)費(fèi)及其他合規(guī)費(fèi)用。
- 居民醫(yī)保：藥品費(fèi)、一般診療費(fèi)、中醫(yī)門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)、發(fā)熱門(mén)診核酸檢測(cè)費(fèi)。
3. 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇
- 職工：可在威海市所有普通門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)單位中自主選擇。
- 居民：需在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中選擇，也可在其延伸舉辦的村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站享受待遇。
三、門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)與待遇
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)與支付比例
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，需達(dá)到年度起付標(biāo)準(zhǔn)后，方可按比例報(bào)銷(xiāo)。具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：
參保類(lèi)型 | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） | 在職/一檔支付比例 | 退休/二檔支付比例 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 300 | 70% | 75% |
職工醫(yī)保 | 二級(jí) | 500 | 60% | 65% |
職工醫(yī)保 | 三級(jí) | 700 | 50% | 55% |
居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 100 | 50% | — |
居民醫(yī)保 | 二級(jí) | 150 | 40% | — |
居民醫(yī)保 | 三級(jí) | 200 | 30% | — |
2. 年度支付限額
- 職工醫(yī)保：年度支付限額統(tǒng)一為1600元。
- 居民醫(yī)保：按繳費(fèi)檔次區(qū)分，一檔繳費(fèi)200元，二檔繳費(fèi)400元，未成年居民按一檔標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3. 激勵(lì)機(jī)制
- 年度內(nèi)未享受普通門(mén)診待遇的參保人員，下一年度支付比例提高1個(gè)百分點(diǎn)。
- 年度內(nèi)門(mén)診費(fèi)用未超過(guò)年度支付限額50%的，下一年度支付比例相應(yīng)提高。
四、家庭共濟(jì)（小共濟(jì)）的實(shí)現(xiàn)方式
1. 家庭共濟(jì)的定義
家庭共濟(jì)指職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)歷年結(jié)余資金，可用于支付職工本人及其近親屬（配偶、子女、父母、配偶父母）的醫(yī)療保障費(fèi)用。
2. 適用范圍
家庭共濟(jì)資金可用于支付以下費(fèi)用：
- 近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用。
- 在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用。
3. 辦理方式
職工參保人可通過(guò)“威海醫(yī)?！蔽⑿呕蛑Ц秾毿〕绦?，點(diǎn)擊“個(gè)賬共濟(jì)”功能，按提示綁定家庭成員信息。綁定后，被綁定人在就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)可直接使用共濟(jì)資金支付。
五、異地就醫(yī)與其他特殊情況
1. 異地長(zhǎng)期居住
參保人員辦理異地長(zhǎng)期居住備案后，在居住地發(fā)生的合規(guī)門(mén)診費(fèi)用，按威海市同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策報(bào)銷(xiāo)。
2. 臨時(shí)外出就醫(yī)
臨時(shí)外出就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，個(gè)人先負(fù)擔(dān)10%，剩余部分按政策報(bào)銷(xiāo)，且不計(jì)入個(gè)人年度支付限額。
3. 孕期門(mén)診費(fèi)用
參保人員孕期發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診費(fèi)用享受普通門(mén)診待遇，逐步與生育醫(yī)療費(fèi)用待遇合并結(jié)算。
2025年山東威海門(mén)診共濟(jì)賬戶(hù)通過(guò)統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)和家庭個(gè)人賬戶(hù)共濟(jì)雙軌并行，顯著提升了參保人員的門(mén)診保障水平，減輕了個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了家庭成員間的醫(yī)療互助，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，讓廣大參保群眾切實(shí)享受到醫(yī)保改革帶來(lái)的實(shí)惠。
