2025年湖北宜昌門診共濟(jì)賬戶扣款規(guī)則延續(xù)2023年政策，在職職工按本人繳費(fèi)基數(shù)2%劃入個人賬戶，退休人員按70元/月劃入；門診統(tǒng)籌起付線在職500元、退休400元，三級醫(yī)院報銷比例在職50%、退休60%，年度限額在職2200元、退休2600元。
2025年湖北宜昌門診共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制仍以2023年1月1日起實(shí)施的《宜昌市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》為核心框架，未出現(xiàn)重大調(diào)整，政策保持穩(wěn)定性和連續(xù)性。個人賬戶劃入、門診統(tǒng)籌報銷、家庭共濟(jì)使用等核心規(guī)則明確，扣款流程透明，參保人員可依法依規(guī)享受醫(yī)保待遇。
一、個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)與扣款機(jī)制
1. 在職職工個人賬戶劃入
用人單位在職職工（含達(dá)到法定退休年齡但繳費(fèi)年限未達(dá)標(biāo)人員）個人賬戶每月按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳納部分全部計入統(tǒng)籌基金，不再劃入個人賬戶。例如，若繳費(fèi)基數(shù)為6000元，每月劃入個人賬戶金額為6000×2%=120元。
2. 退休人員個人賬戶劃入
本細(xì)則實(shí)施前已退休人員，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按70元/人·月標(biāo)準(zhǔn)劃入。細(xì)則實(shí)施后以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保并達(dá)到退休條件者，按本地統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)月數(shù)與實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)之比再乘以70元/人·月劃入。
3. 靈活就業(yè)人員個人賬戶處理
靈活就業(yè)人員單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為8%，取消統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)方式，不劃入個人賬戶。細(xì)則實(shí)施前本地單建統(tǒng)籌繳費(fèi)月數(shù)視同統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)月數(shù)。
表：宜昌市2025年職工醫(yī)保個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)對比
人員類型 | 劃入基數(shù) | 劃入比例/金額 | 單位繳費(fèi)部分處理 |
|---|---|---|---|
在職職工 | 本人繳費(fèi)基數(shù) | 2% | 全部計入統(tǒng)籌基金 |
退休人員 | 統(tǒng)籌基金定額 | 70元/月 | 不適用 |
靈活就業(yè)人員 | 不適用 | 無劃入 | 全部計入統(tǒng)籌基金 |
二、門診統(tǒng)籌報銷規(guī)則與扣款流程
1. 起付標(biāo)準(zhǔn)
一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用，累計超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分由統(tǒng)籌基金按比例報銷。在職職工起付線為500元，退休人員為400元。
2. 報銷比例
超過起付線且在年度最高支付限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分級報銷：
- 三級醫(yī)院：在職職工報銷50%，退休人員60%；
- 二級醫(yī)院：在職職工65%，退休人員75%；
- 一級及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：在職職工80%，退休人員90%，比對應(yīng)等級再提高5個百分點(diǎn)。 外配購藥報銷比例按出具處方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別執(zhí)行。
3. 年度最高支付限額
在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2200元，退休人員為2600元。限額僅限當(dāng)年使用，不結(jié)轉(zhuǎn)不累計。
表：宜昌市2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷標(biāo)準(zhǔn)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工報銷比例 | 退休人員報銷比例 | 起付線（元） | 年度限額（元） |
|---|---|---|---|---|
三級醫(yī)院 | 50% | 60% | 在職500 | 在職2200 |
退休400 | 退休2600 | |||
二級醫(yī)院 | 65% | 75% | 同上 | 同上 |
一級及基層 | 80% | 90% | 同上 | 同上 |
三、家庭共濟(jì)賬戶使用與扣款順序
1. 共濟(jì)范圍
2024年10月起，宜昌市職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍由父母、配偶、子女?dāng)U大至近親屬，包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。共濟(jì)僅限宜昌市域范圍內(nèi)參保人員，跨統(tǒng)籌區(qū)（含省內(nèi)異地、省外）暫不支持。
2. 使用場景
共濟(jì)賬戶可用于支付：
- 參保人本人及近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；
- 在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 探索用于近親屬參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費(fèi)。
3. 扣款順序
授權(quán)綁定后，使用人持本人醫(yī)?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證結(jié)算，系統(tǒng)優(yōu)先扣減本人個人賬戶余額，余額不足時按綁定順序自動從授權(quán)人賬戶扣款。共濟(jì)資金不能直接劃轉(zhuǎn)至使用人賬戶，僅用于實(shí)時結(jié)算。
表：宜昌市2025年職工醫(yī)保家庭共濟(jì)使用規(guī)則
項目 | 規(guī)則說明 |
|---|---|
共濟(jì)對象 | 父母、配偶、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女 |
綁定數(shù)量 | 每人最多綁定6名親屬，同一人可被多人共濟(jì) |
使用范圍 | 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、購藥費(fèi)用、探索居民醫(yī)保繳費(fèi) |
扣款順序 | 優(yōu)先使用本人賬戶，不足時按綁定順序從授權(quán)人賬戶扣款 |
異地使用 | 暫不支持異地就醫(yī)直接結(jié)算使用共濟(jì)賬戶 |
2025年湖北宜昌門診共濟(jì)賬戶扣款機(jī)制穩(wěn)定，個人賬戶劃入比例、門診統(tǒng)籌報銷標(biāo)準(zhǔn)、家庭共濟(jì)使用規(guī)則均延續(xù)2023年政策框架，僅共濟(jì)范圍進(jìn)一步擴(kuò)大，扣款順序更加明確。參保人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策，合理使用個人賬戶與統(tǒng)籌基金，最大化醫(yī)療保障效益。