基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線，在職人員報(bào)銷比例60%，退休人員報(bào)銷比例70%；一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線30元/次，在職人員報(bào)銷比例55%，退休人員報(bào)銷比例65%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線50元/次，在職人員報(bào)銷比例50%，退休人員報(bào)銷比例60%。
2025年河南安陽共濟(jì)門診扣款機(jī)制是通過建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，將多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，按照不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別設(shè)置差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，同時(shí)設(shè)定年度最高支付限額，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金的合理使用。
一、共濟(jì)門診扣款基本原則
定點(diǎn)就醫(yī)管理 共濟(jì)門診實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為具有住院資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。當(dāng)日24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付線，減輕患者多次就診的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
資金來源與分配 共濟(jì)門診資金主要來源于單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再向個(gè)人賬戶劃撥基金。在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)仍計(jì)入個(gè)人賬戶，退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入60元。調(diào)整后的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。
個(gè)人賬戶使用范圍 個(gè)人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
二、共濟(jì)門診扣款具體標(biāo)準(zhǔn)
不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣款標(biāo)準(zhǔn) 不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行差異化扣款政策，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表所示：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付標(biāo)準(zhǔn)在職人員報(bào)銷比例退休人員報(bào)銷比例基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
不設(shè)起付線
60%
70%
一、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
30元/次
55%
65%
三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
50元/次
50%
60%
這種差異化設(shè)置旨在引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減輕三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診壓力，同時(shí)提高醫(yī)?；鹗褂眯?。
年度支付限額 共濟(jì)門診設(shè)置年度累計(jì)最高支付限額，具體標(biāo)準(zhǔn)為：在職人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額1500元，建立個(gè)人賬戶的退休人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額2000元。普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。
異地就醫(yī)扣款規(guī)則 按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的異地安置退休人員、常駐異地工作人員和異地長期居住人員，應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的普通門診費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。支付范圍按照就醫(yī)地醫(yī)保目錄，支付比例按安陽市政策執(zhí)行。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，先由個(gè)人全額墊付，再到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定辦理手工報(bào)銷。
三、不同人群共濟(jì)門診扣款影響
退休人員扣款變化 退休人員在共濟(jì)門診政策實(shí)施前后，個(gè)人賬戶和門診保障待遇發(fā)生了顯著變化：
項(xiàng)目政策調(diào)整前政策調(diào)整后變化情況個(gè)人賬戶月劃入金額
126元
60元
減少66元
個(gè)人賬戶年劃入金額
1512元
720元
減少792元
門診統(tǒng)籌保障額度
無
2000元
新增2000元
雖然個(gè)人賬戶劃入金額減少，但新增了2000元的門診統(tǒng)籌保障額度，總體保障水平有所提高。
在職人員扣款變化 不同類型的在職人員在共濟(jì)門診政策實(shí)施前后，個(gè)人賬戶和門診保障待遇變化如下：
人群類型個(gè)人賬戶月劃入金額(調(diào)整前)個(gè)人賬戶月劃入金額(調(diào)整后)門診統(tǒng)籌保障額度市直機(jī)關(guān)事業(yè)人員
180元
113元
1500元
市直企業(yè)人員
144元
90元
1500元
靈活就業(yè)5%繳費(fèi)人員
69元
43元
1500元
在職人員個(gè)人賬戶劃入金額雖有減少，但新增了1500元的門診統(tǒng)籌保障額度，提高了門診醫(yī)療費(fèi)用保障水平。
靈活就業(yè)人員扣款政策 靈活就業(yè)人員從建立門診統(tǒng)籌起，取消3.2%繳費(fèi)比例，保留5%繳費(fèi)比例，靈活就業(yè)人員均可享受門診統(tǒng)籌，個(gè)人賬戶每月按0.8%劃入資金。靈活就業(yè)退休人員調(diào)整前每月個(gè)人賬戶劃入金額為103元（年度1236元），政策調(diào)整后個(gè)人賬戶返還為每月60元（年度720元），新增門診統(tǒng)籌保障額度2000元。
2025年河南安陽共濟(jì)門診扣款機(jī)制通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)，實(shí)施制度內(nèi)的"騰籠換鳥"，將單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇，在現(xiàn)有條件下盤活個(gè)人賬戶資金，提高參保人門診統(tǒng)籌待遇，實(shí)施了制度轉(zhuǎn)軌，提升了制度效能，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)"大共濟(jì)"和家庭"小共濟(jì)"的雙重保障目標(biāo)。