西藏城鄉(xiāng)居民門診特殊病病種為 33 大類 47 小類，城鎮(zhèn)職工門診特殊病病種為 51 種?；加羞@些門特病的患者，可按規(guī)定申請合并待遇，以減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。
西藏地區(qū)為減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對符合條件的門診特殊?。ê喎Q “門特病”）患者提供相應(yīng)的醫(yī)保待遇，支持門特病病種合并申請。下面為您詳細(xì)介紹：
一、可申請的門特病病種
西藏的門特病病種范圍較為廣泛，不同參保類型有所不同：
- 城鄉(xiāng)居民：已拓展至 33 大類 47 小類 。例如常見的糖尿病及并發(fā)癥、高血壓等都包含在內(nèi)。
- 城鎮(zhèn)職工：病種數(shù)量已大幅增至 51 種 ，還將 121 種罕見病全部納入保障目錄。像惡性腫瘤化療放療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療等重大疾病均在此列。
二、申請條件
患者需滿足所患疾病對應(yīng)的基本條件：
- 惡性腫瘤：經(jīng)化驗、病理或特殊檢查確診為惡性的各種腫瘤 。
- 慢性腎功能衰竭：處于終末期尿毒癥，且存在難以糾正的高血容量、水腫、心衰、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒 。
- 結(jié)核病人化療：經(jīng) X 線、痰涂片等檢查，由結(jié)核病防治機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)確診為活動性結(jié)核 。
- 器官移植術(shù)后抗排異：有手術(shù)鑒定 。
- 精神類疾?。ň穹至寻Y、重型抑郁癥、難治性強迫癥）：經(jīng)二級以上醫(yī)院鑒定需長期維持治療 。
- 糖尿病及并發(fā)癥：血糖化驗證實為糖尿病，且合并心臟病、周圍血管病變、腎臟病變及腦血管病變 。
- 再生障礙性貧血：通過血常規(guī)骨髓穿刺檢查確診 。
- 多血癥：血色素≥200 克 / 升；紅細(xì)胞 > 6.5×1012 / 升；紅細(xì)胞壓積 > 50% 。
- 慢性高原性心臟病：出現(xiàn)左心增大、左心衰（呼吸困難、咳嗽、咯血）；或右心增大、右心衰（頸靜脈擴張、肝腫大） 。
- 高血壓：排除繼發(fā)性高血壓，血壓維持在 150/95mmHg 且有眼底改變 。
- 腦血管意外恢復(fù)期治療：處于偏癱恢復(fù)期或存在腦血管意外的其他后遺癥，病人生活不能自理，需長期維持治療 。
- 慢性肝硬化：肝功能檢查、免疫學(xué)檢查、超聲檢查，三項中有兩項證明肝硬化，或其中一項證實肝硬化且伴有腹水 。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性因子陽性，X 線拍片有類風(fēng)濕病理改變，存在皮下結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)腫大，四項診斷標(biāo)準(zhǔn)中有三項符合 。
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡：十一項紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)中至少有四項符合 。
- 慢性阻塞性肺部疾病：肺功能檢查有氣流受阻證據(jù)，F(xiàn)EVI<70%，呈桶狀胸 。
- 痛風(fēng)：血尿酸大于 430umol/L，并出現(xiàn)局部癥狀 。
- 慢性肝炎：肝功能檢查、病毒標(biāo)志物檢測、免疫學(xué)檢查、超聲檢查，四項中有二項證明慢性肝炎 。
- 冠心病：曾經(jīng)在二級及其以上醫(yī)院確診為 CHD，臨床上有心絞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解；或曾有心電圖提示心肌梗死表現(xiàn)；或曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50% 狹窄 。
- 慢性腎小球腎炎：有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合癥臨床表現(xiàn) 。
- 甲狀腺功能亢進(jìn)：血清甲狀腺功能檢查指標(biāo)異常 。
- 心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療：有手術(shù)鑒定 。
三、申請流程
- 城鎮(zhèn)職工：參保人員需持一寸免冠照片一張、身份證、醫(yī)?？ɑ蛏绫？ㄒ约岸壱陨瞎⑨t(yī)院（含二級）出具的病種準(zhǔn)入相關(guān)檢查和病歷證明 ，到縣衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保辦領(lǐng)取《日喀則市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診特殊病種認(rèn)定表》 。之后由縣衛(wèi)生服務(wù)特殊門診專家填寫審批表并給出審批意見，醫(yī)保辦對符合辦理特殊門診的進(jìn)行審核蓋章，最后醫(yī)保辦收集、整理特殊門診申請資料后在縣衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保系統(tǒng)中做審批登記，完成辦理。
- 城鄉(xiāng)居民：區(qū)內(nèi)就診人員由參保地定點醫(yī)療機構(gòu) “一站式” 受理 ，區(qū)外就診人員則需持相關(guān)資料由經(jīng)辦機構(gòu)錄入系統(tǒng) 。
- 特殊情況（以在成辦醫(yī)院為例）：
- 患者持門診特殊疾病診斷證明（首次辦理，外院病情證明需附相關(guān)檢查報告）到門特病種對應(yīng)?？漆t(yī)生處填寫西藏門診特殊疾病申請表，制定門特方案 。
- 持門診特殊疾病申請表、疾病診斷證明（出院證、門診病歷或病情證明書三者之一即可）、身份證或社?？ǖ结t(yī)保辦復(fù)核病種認(rèn)定有效期，審核門特方案 。
- 持門診特殊疾病申請表、處方、檢查單、社保卡或身份證到門診收費室結(jié)算 。
四、報銷待遇
保留各地 (市) 已確定的 31 種門診特殊病病種，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用，按高、低兩種繳費檔次由統(tǒng)籌基金分別按 90%、60% 比例支付，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額與住院醫(yī)療費用合并計算 。普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)為年度累計 50 元，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金按 60% 比例支付，年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為 300 元，不計入住院和門診特殊病年度最高支付限額。
西藏門特病病種合并申請旨在為患有多種特殊病的參保人員提供更全面的醫(yī)療保障。符合條件的患者按照規(guī)定流程申請，即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇，減輕經(jīng)濟壓力，讓患者能更好地接受治療，提高生活質(zhì)量。