不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍
2025年湖南邵陽門診慢特病目錄外費用指不符合國家和省基本醫(yī)保藥品目錄、診療服務(wù)項目及醫(yī)用耗材規(guī)定范圍的費用，此類費用需由參保人全額自付，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。
一、費用支付范圍界定
目錄內(nèi)費用
- 藥品：符合《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》及湖南省增補目錄的藥品費用，分甲類（全額納入報銷）和乙類（需先行自付部分比例后納入報銷）。
- 診療項目：符合臨床診療規(guī)范的檢查、治療項目，如惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析等。
- 醫(yī)用耗材：限定在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的耗材，如胰島素注射筆、透析管路等。
目錄外費用
- 藥品：未納入醫(yī)保目錄的進口藥、創(chuàng)新藥、保健品及部分中成藥。
- 診療項目：超標準檢查（如PET-CT）、非必需治療（如美容項目）等。
- 醫(yī)用耗材：高價自費耗材（如部分心臟瓣膜）、非治療性器械。
二、費用結(jié)算規(guī)則
直接結(jié)算流程
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，目錄內(nèi)費用按規(guī)定比例報銷（職工醫(yī)保70%-90%，居民醫(yī)保60%-80%），目錄外費用由個人當場支付。特殊情形處理
- 緊急搶救：目錄外急救藥品及項目經(jīng)審核后可按規(guī)定納入報銷。
- 雙通道藥品：部分高價目錄內(nèi)藥品可在定點藥店購買，按住院比例報銷，目錄外藥品需自費。
三、政策優(yōu)化與參保人權(quán)益
待遇提升
- 報銷比例：職工醫(yī)保門診特殊疾病報銷70%，慢性病報銷90%；居民醫(yī)保門診特殊疾病報銷60%，慢性病報銷70%。
- 支付限額：門診特殊疾病共享住院年度限額，慢性病按病種設(shè)季度限額（如糖尿病合并并發(fā)癥職工醫(yī)保7000元/年）。
便民措施
- 免申即享：“冠心病PCI術(shù)后”等病種通過醫(yī)保系統(tǒng)自動認定，無需提交材料。
- 長處方政策：98種慢性病可開具最長12周處方，減少就醫(yī)次數(shù)。
四、目錄內(nèi)外費用對比表
| 費用類型 | 納入條件 | 報銷比例 | 典型示例 |
|---|---|---|---|
| 目錄內(nèi)甲類 | 國家目錄收錄，臨床必需、價格適宜 | 職工90%/居民70% | 普通降壓藥、血常規(guī)檢查 |
| 目錄內(nèi)乙類 | 先自付10%-30%后納入報銷 | 職工70%-85% | 進口胰島素、CT檢查 |
| 目錄外費用 | 未收錄或超標準項目 | 0%（全額自付） | 靶向藥、私立醫(yī)院診療費 |
參保人應(yīng)優(yōu)先選擇目錄內(nèi)藥品和診療項目，確需使用目錄外項目時，可提前咨詢定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦或撥打12393熱線了解替代方案。通過合理規(guī)劃治療方案，可最大限度降低個人醫(yī)療負擔，確保醫(yī)?；鸶咝Ю谩?/p>
