38種疾病、20個工作日辦結(jié)、最高支付限額達10萬元
門診特殊慢性?。ê喎Q"門特"）是基本醫(yī)療保險為減輕特定慢性病患者門診醫(yī)療費用負擔而設立的特殊保障政策，2025年廣西玉林地區(qū)參保人員申請門特待遇需滿足疾病診斷標準、參保狀態(tài)和材料齊全三大核心條件，覆蓋冠心病、高血壓、糖尿病等38種疾病，通過定點醫(yī)療機構(gòu)或網(wǎng)上平臺提交申請后，20個工作日內(nèi)完成審核，享受分級報銷和年度限額待遇。
一、申請基本條件
參保資格條件 申請門特待遇的首要條件是必須參加廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險（包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），且參保狀態(tài)正常。玉林市參保人員包括本地就業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、城鄉(xiāng)居民等各類群體，需確保按時足額繳納醫(yī)療保險費，參保關(guān)系在玉林市轄區(qū)內(nèi)。對于異地參保人員，需在參保地完成門特申請后，方可按規(guī)定在玉林市享受相應待遇。
疾病診斷條件 申請門特必須符合38種特定疾病的診斷標準，且病情達到規(guī)定程度。不同疾病有不同診斷要求，如高血壓需非同日三次診室血壓記錄，糖尿病需兩次靜脈血糖檢查報告和糖化血紅蛋白檢測結(jié)果，惡性腫瘤需病理檢查和/或細胞學檢查報告等。疾病診斷需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具，并附有相應檢查報告作為佐證材料。
材料提交條件 申請門特需提交完整、真實、有效的申請材料，包括醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證）、《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》原件1份、近兩年病史資料（含門診病歷或出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄）復印件1份、有確診意義的檢查資料復印件1份。材料不全或不符合要求的，將影響申請進度。
二、申請流程與方式
本地就醫(yī)申請流程 玉林市本地就醫(yī)人員申請門特待遇，需將申報材料提交至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?/strong>。具體流程為：患者持相關(guān)材料到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)→醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？茖徍瞬牧贤暾浴t(yī)療機構(gòu)組織專家進行疾病認定→認定通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)→醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核→復核通過后享受待遇。整個流程從醫(yī)保信息系統(tǒng)登記時間開始，20個工作日內(nèi)辦結(jié)，審批結(jié)果通過手機短信通知或登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳查詢。
異地就醫(yī)申請流程 異地就醫(yī)人員申請門特待遇有兩種方式：一是到醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理，玉林市參保人員在參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理；二是通過網(wǎng)上申報，進入廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務大廳（https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index），完成用戶注冊后，按流程填寫信息并上傳材料。網(wǎng)上申報流程為：個人登錄→進入個人網(wǎng)廳→我要辦→門診慢性病業(yè)務→門診慢性病病種待遇資格認定→按要求填寫完整→上傳相應材料→提交。
定點醫(yī)療機構(gòu)選擇 享受門特待遇的參保人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度備案制。門診特殊慢性病患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)可選擇三家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診醫(yī)療服務定點，異地就醫(yī)人員可在居住地選擇三家以內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)作為門診特殊慢性病醫(yī)療服務定點。定點醫(yī)療機構(gòu)選擇后，在一個醫(yī)保年度內(nèi)一般不得變更，確需變更的，需到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
三、待遇標準與報銷政策
報銷比例標準 門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合門特支付范圍的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金按不同比例分擔支付。具體比例如下表所示：
醫(yī)保類型定點醫(yī)療機構(gòu)級別基金支付比例個人負擔比例居民醫(yī)保
一級及以下
80%
20%
居民醫(yī)保
二級
65%
35%
居民醫(yī)保
三級
50%
50%
職工醫(yī)保
一級及以下（在職）
80%
20%
職工醫(yī)保
一級及以下（退休）
85%
15%
職工醫(yī)保
二級（在職）
75%
25%
職工醫(yī)保
二級（退休）
80%
20%
職工醫(yī)保
三級（在職）
70%
30%
職工醫(yī)保
三級（退休）
75%
25%
起付標準與支付限額 門診特殊慢性病各病種實行統(tǒng)籌基金年度支付限額，不同病種有不同的起付標準和年度支付限額。部分病種的起付標準和支付限額如下表所示：
序號疾病名稱居民醫(yī)保起付標準（元/人.月）居民醫(yī)?；鹬Ц断揞~（元/人.年）職工醫(yī)保起付標準（元/人.月）職工醫(yī)保基金支付限額（元/人.年）1
冠心病
20
2000
100
5500
2
高血壓（高危組）
10
2000
50
5500
3
糖尿病
10
2000
50
5500
25
重型和中間型地中海貧血
20
60000
100
80000
26
血友病
20
80000
100
100000
28
腎透析
20
合并住院計算年度支付限額
100
合并住院計算年度支付限額
29
惡性腫瘤門診治療
20
合并住院計算年度支付限額
100
合并住院計算年度支付限額
特殊規(guī)定與注意事項 門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標準按所患病種就高的原則計算；各個病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨計算。門診特殊慢性病患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用列入個人年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。在定點零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費用，按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)等級對應的基金支付比例予以支付。
四、常見病種申請條件詳解
心腦血管疾病類 心腦血管疾病是門特申請的主要類別，包括冠心病、高血壓、腦血管病后遺癥等。申請冠心病需提供冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查報告，或心電圖檢查陽性報告；高血壓?。ǜ呶＝M）需非同日三次診室血壓記錄，同時符合病史及檢查化驗條件中任何一條及診斷標準，如心電圖或心臟彩超檢查報告提示左室肥大、腎功能檢查報告提示腎功能不全等；腦血管病后遺癥期需病程達半年以上，提供頭顱CT或頭顱MRI檢查報告（發(fā)病時和/或治療后復查各一份）及神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和/或體征。
代謝性疾病類 代謝性疾病類門特主要包括糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥等。申請?zhí)悄虿⌒杼峁﹥纱戊o脈血糖檢查報告（空腹、隨機血糖以及糖耐量后2小時血糖）和糖化血紅蛋白檢測結(jié)果；甲狀腺功能亢進癥需提供甲狀腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報告、促甲狀腺受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧代物酶抗體（TPOAb）檢查報告及甲狀腺B超；甲狀腺功能減退癥需提供甲狀腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報告和甲狀腺B超檢查報告。
惡性腫瘤與特殊治療類 惡性腫瘤與特殊治療類門特包括惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、腎透析等，這類疾病申請條件相對嚴格，待遇標準也較高。申請惡性腫瘤門診治療需提供病理檢查和/或細胞學檢查報告，X線、B超、CT、MRI、PET/CT等檢查報告或介入診療記錄及腫瘤標志物等相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果；器官移植抗排異治療需提供抗排斥藥物濃度檢測（三個月內(nèi)）、實體器官移植提供彩超等影像學報告、臟器功能檢查報告及相關(guān)手術(shù)記錄；腎透析需提供腎臟B超檢查報告、腎功能（SCr、BUN）檢查報告（隨機檢查2次以上）和電解質(zhì)（K、Na、CL、Ca、P）檢查報告。
2025年廣西玉林地區(qū)門診特殊慢性病政策通過科學設置病種范圍、明確申請條件、規(guī)范辦理流程和合理確定待遇標準，為參保人員提供了全方位的醫(yī)療保障，有效減輕了慢性病患者的醫(yī)療費用負擔，體現(xiàn)了基本醫(yī)療保險的普惠性和公平性。