個(gè)人賬戶(hù)按2%劃入，單位繳費(fèi)部分全部納入統(tǒng)籌基金
2025年湖南衡陽(yáng)醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)的扣款機(jī)制以調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例、強(qiáng)化統(tǒng)籌基金互助共濟(jì)功能為核心。參保職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)（2%）仍全額計(jì)入個(gè)人賬戶(hù)，單位繳費(fèi)部分不再劃入個(gè)人賬戶(hù)，全部納入統(tǒng)籌基金，用于門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。以下從賬戶(hù)結(jié)構(gòu)、報(bào)銷(xiāo)規(guī)則及實(shí)例對(duì)比展開(kāi)說(shuō)明。
一、賬戶(hù)資金劃撥規(guī)則
個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)
- 在職職工：按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入，單位繳納部分（原3%左右）不再劃入。
- 退休人員：按2025年衡陽(yáng)養(yǎng)老金平均水平的2.5%定額劃入，具體金額由醫(yī)保局每年公布。
統(tǒng)籌基金來(lái)源
單位繳費(fèi)部分（原6%-8%）全額納入統(tǒng)籌池，與財(cái)政補(bǔ)貼共同支撐門(mén)診報(bào)銷(xiāo)。
| 賬戶(hù)類(lèi)型 | 資金來(lái)源 | 劃撥比例/金額 | 用途 |
|---|---|---|---|
| 在職職工個(gè)人賬戶(hù) | 個(gè)人繳費(fèi) | 繳費(fèi)基數(shù)×2% | 門(mén)診自費(fèi)、藥店購(gòu)藥等 |
| 退休人員個(gè)人賬戶(hù) | 統(tǒng)籌基金劃撥 | 養(yǎng)老金×2.5% | 同在職職工 |
| 門(mén)診統(tǒng)籌基金 | 單位繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)貼 | 單位繳費(fèi)全額（約6%-8%） | 門(mén)診報(bào)銷(xiāo)、大病保障等 |
二、門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)細(xì)則
起付線與封頂線
- 起付標(biāo)準(zhǔn)：年度累計(jì)門(mén)診費(fèi)用超200元后啟動(dòng)報(bào)銷(xiāo)。
- 支付限額：在職職工年報(bào)銷(xiāo)上限2000元，退休人員2500元。
報(bào)銷(xiāo)比例與范圍
- 一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)：70%（退休人員75%）；
- 二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：60%（退休人員65%）；
- 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：50%（退休人員55%）。
| 醫(yī)院等級(jí) | 在職報(bào)銷(xiāo)比例 | 退休報(bào)銷(xiāo)比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
| 一級(jí)及以下 | 70% | 75% | 含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 |
| 二級(jí) | 60% | 65% | 縣級(jí)人民醫(yī)院等 |
| 三級(jí) | 50% | 55% | 市級(jí)以上綜合醫(yī)院 |
三、常見(jiàn)場(chǎng)景扣款示例
在職職工門(mén)診消費(fèi)
若在三級(jí)醫(yī)院就診，總費(fèi)用1000元，扣除200元起付線后按50%報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)400元（800×50%），剩余600元從個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付。
退休人員購(gòu)藥
在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心購(gòu)藥500元，扣除200元后按75%報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)225元（300×75%），個(gè)人支付275元。
改革后，衡陽(yáng)醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)通過(guò)“一降一升”優(yōu)化資金配置：降低個(gè)人賬戶(hù)沉淀，提升門(mén)診保障能力。普通參保者需關(guān)注報(bào)銷(xiāo)比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)的關(guān)聯(lián)，合理選擇就診渠道以最大化待遇享受。