2025年甘肅門診特殊疾?。ㄩT特）待遇覆蓋病種增至58類，報(bào)銷比例最高達(dá)90%
參保人員可通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案、持社保卡直接結(jié)算三步流程享受門特待遇，年度支付限額根據(jù)病種與參保類型動(dòng)態(tài)調(diào)整。
一、門特待遇申請(qǐng)與備案流程
資格認(rèn)定
- 需由三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上開具診斷證明，并填寫《甘肅省門診特殊疾病申請(qǐng)表》。
- 部分病種（如惡性腫瘤）可憑病理報(bào)告直接認(rèn)定。
備案渠道
- 線上：通過“甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”上傳資料，3個(gè)工作日內(nèi)審核。
- 線下：攜帶資料至參保地醫(yī)保中心辦理，即時(shí)辦結(jié)。
有效期與續(xù)約
備案有效期1-5年（如高血壓為1年，尿毒癥為5年），到期前30日需重新提交資料。
| 對(duì)比項(xiàng) | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 500元 | 300元 |
| 報(bào)銷比例 | 75%-90% | 60%-85% |
| 年度限額 | 2萬(wàn)-10萬(wàn) | 1萬(wàn)-8萬(wàn) |
二、費(fèi)用結(jié)算與報(bào)銷規(guī)則
直接結(jié)算
- 在省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院或門特藥房持社?？ň歪t(yī)，系統(tǒng)自動(dòng)按比例結(jié)算。
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例降低10%。
手工報(bào)銷
因系統(tǒng)故障等特殊情況可事后報(bào)銷，需提供發(fā)票、處方、費(fèi)用清單，時(shí)限不超過次年3月。
藥品與診療目錄
使用國(guó)家醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品方可報(bào)銷，部分高價(jià)藥（如靶向藥）需單獨(dú)審批。
| 病種示例 | 年度限額（職工） | 需定期復(fù)審 |
|---|---|---|
| 糖尿?。ê喜Y） | 5萬(wàn)元 | 是 |
| 冠心病支架術(shù)后 | 8萬(wàn)元 | 否 |
三、常見問題與注意事項(xiàng)
病種變更
新增病種需重新申請(qǐng)，原病種待遇不疊加（按最高限額執(zhí)行）。
違規(guī)處理
虛假備案或倒賣藥品將暫停待遇1-3年，并追回醫(yī)?；稹?/p>
政策動(dòng)態(tài)
2025年起門特待遇與DRG支付改革聯(lián)動(dòng)，部分病種結(jié)算方式調(diào)整為按人頭付費(fèi)。
甘肅省門特政策通過精細(xì)化病種管理和多渠道服務(wù)優(yōu)化，顯著減輕慢性病與重癥患者負(fù)擔(dān)。參保人員需密切關(guān)注年度目錄調(diào)整與報(bào)銷流程變化，合理利用醫(yī)保資源。
