52種。
2025年，海南省臨高縣的門診特病慢性病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)遵循省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定，依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》執(zhí)行。臨高縣的參保人員所患疾病若屬于省級(jí)規(guī)定的病種范圍，可申請(qǐng)相應(yīng)的門診慢性特殊疾病待遇。該政策旨在為臨床診斷明確、病情相對(duì)穩(wěn)定、需長(zhǎng)期在門診治療的慢性病和特殊病患者提供醫(yī)保保障，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體的病種認(rèn)定、待遇享受等均按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。
一、 病種范圍與分類
海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病分為兩大類，涵蓋共計(jì)52種疾病 。臨高縣嚴(yán)格參照此省級(jí)目錄執(zhí)行。
一類病種 這類病種通常病情較重，治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用較高。主要包括：
- 各種惡性腫瘤（包括放化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等）
- 慢性腎功能衰竭（包括門診透析治療）
- 器官移植術(shù)后抗排異治療
- 腦血管意外后遺癥
- 帕金森?。?strong>綜合征）
- 再生障礙性貧血
- 骨髓增生異常綜合征
- 血友病
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 慢性肺源性心臟病
- 肝硬化（失代償期）
- 精神病（含精神分裂癥、雙相情感障礙等）
- 小兒智力障礙
- 小兒腦性癱瘓
- 小兒孤獨(dú)癥譜系障礙
- 小兒生長(zhǎng)激素缺乏癥
- 小兒性早熟
- 小兒癲癇
- 小兒腎病綜合征
- 小兒支氣管哮喘
- 小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 小兒再生障礙性貧血
- 小兒白血病
- 小兒先天性心臟?。ń槿牖蚴中g(shù)后）
- 小兒地中海貧血
- 小兒苯丙酮尿癥
- 小兒甲狀腺功能減低癥
- 小兒1型糖尿病
二類病種 這類病種多為常見慢性病，需要長(zhǎng)期藥物維持治療。主要包括：
- 高血壓
- 糖尿病
- 冠心病
- 慢性阻塞性肺疾病
- 慢性肝炎（活動(dòng)期）
- 慢性支氣管炎
- 肺結(jié)核
- 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎
- 強(qiáng)直性脊柱炎
- 癲癇
- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 甲狀腺功能減退癥
- 銀屑病
- 慢性腎炎
- 慢性心力衰竭
- 腦癱
- 阿爾茨海默病
- 慢性前列腺炎
- 慢性盆腔炎
- 慢性胃炎
- 慢性腸炎
- 慢性膽囊炎
- 慢性胰腺炎
- 慢性鼻炎
- 慢性鼻竇炎
- 慢性咽炎
- 慢性扁桃體炎
- 慢性結(jié)膜炎
- 慢性角膜炎
- 慢性中耳炎
- 慢性外耳道炎
- 慢性骨髓炎
- 慢性淋巴結(jié)炎
- 慢性前列腺增生
- 慢性膀胱炎
- 慢性尿道炎
- 慢性附件炎
- 慢性宮頸炎
- 慢性子宮內(nèi)膜炎
- 慢性盆腔疼痛綜合征
- 慢性疲勞綜合征
- 慢性疼痛綜合征
病種對(duì)比 以下表格展示了部分一類和二類主要病種的對(duì)比：
| 對(duì)比項(xiàng) | 一類病種示例 |
二類病種示例 | | :--- | :--- | :--- | | 代表病種 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后 | 高血壓、糖尿病、冠心病 | | 病情特點(diǎn) | 通常較嚴(yán)重，可能危及生命或?qū)е轮卮蠊δ苷系K | 多為常見病，需長(zhǎng)期管理，控制不佳可發(fā)展 | | 治療方式 | 放化療、透析、抗排異藥物、特殊治療等 | 長(zhǎng)期口服藥物控制 | | 治療場(chǎng)所 | 通常需在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 | 可在一級(jí)及以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 | | 待遇定額 | 通常有較高的月度或年度定額標(biāo)準(zhǔn)，或按實(shí)際治療情況確定 | 有相對(duì)固定的月度定額標(biāo)準(zhǔn) | | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 需在具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（通常為二級(jí)及以上）認(rèn)定 | 高血壓、糖尿病可在符合條件的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 |
二、 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)與流程
門診慢性特殊疾病的認(rèn)定有明確的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范流程，臨高縣參保人員需按此辦理。
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和診療范圍》執(zhí)行。標(biāo)準(zhǔn)主要基于臨床診斷明確、病情穩(wěn)定、治療方案確定且需長(zhǎng)期門診治療等原則 。例如，惡性腫瘤需有病理或影像學(xué)確診依據(jù)；慢性腎功能衰竭需有腎小球?yàn)V過率等指標(biāo)支持；高血壓、糖尿病需達(dá)到相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)并有相關(guān)檢查報(bào)告。
申請(qǐng)流程 參保人員遵循“就近確診、就近申請(qǐng)、就近治療”的原則進(jìn)行申請(qǐng) 。 * 準(zhǔn)備材料：需準(zhǔn)備門診慢性特殊疾病認(rèn)定表、本人病歷資料、相關(guān)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告、疾病診斷證明等材料，并加蓋醫(yī)院印章 。 * 提交申請(qǐng)：攜帶上述材料，向臨高縣內(nèi)或海南省內(nèi)其他53家具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng) 。 * 審核認(rèn)定：由申請(qǐng)醫(yī)院組織專家對(duì)提交的材料進(jìn)行審核，符合條件的予以認(rèn)定通過。 * 待遇生效：認(rèn)定通過后，參保人員即可按規(guī)定享受相應(yīng)的門診慢性特殊疾病醫(yī)保待遇。
- 所需材料 核心材料包括：
- 《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病認(rèn)定表》
- 本人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證
- 既往病歷摘要或出院小結(jié)
- 近期與申請(qǐng)病種相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單（如CT、MRI、病理報(bào)告、化驗(yàn)單等）
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明
- 其他醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求的材料
三、 待遇與結(jié)算
認(rèn)定通過后，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可享受醫(yī)保報(bào)銷。
起付標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)政策，門診慢性特殊疾病設(shè)有起付線。一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為100元；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元（此標(biāo)準(zhǔn)可能因參保類型略有差異，需以最新政策為準(zhǔn)）。
報(bào)銷比例與支付 報(bào)銷比例與參保人員類型（城鎮(zhèn)從業(yè)人員或城鄉(xiāng)居民）及就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別掛鉤。例如，對(duì)于達(dá)到足額享受醫(yī)保待遇條件的城鎮(zhèn)從業(yè)人員，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例可達(dá)90% 。城鄉(xiāng)居民“兩病”（高血壓、糖尿病）門診用藥報(bào)銷比例不低于50% 。
- 定額管理 多數(shù)門診慢性特殊疾病實(shí)行定額管理，即醫(yī)?；鸢丛禄虬茨暝O(shè)定支付上限。例如，慢性腎功能衰竭藥物保守治療的定額標(biāo)準(zhǔn)為1200元/月 。參保人員在定額內(nèi)發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用按比例報(bào)銷，超支部分自付。惡性腫瘤等病種的定額可能根據(jù)具體治療情況確定。
2025年海南省臨高縣的門診特病慢性病認(rèn)定工作，完全依據(jù)省級(jí)統(tǒng)一的《海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性特殊疾病管理暫行辦法》開展，確保了政策的規(guī)范性和公平性。從涵蓋52種疾病的分類管理，到明確的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和便捷的“就近申請(qǐng)”流程，再到分級(jí)別的起付線、報(bào)銷比例和定額結(jié)算制度，該體系為臨高縣的慢性病和特殊病患者構(gòu)建了全面的門診醫(yī)療保障。參保人員可通過“海南醫(yī)?！毙〕绦虻惹懒私庠斍椴⑥k理相關(guān)業(yè)務(wù) 。
