2025年山東省將門特門診手術(shù)報(bào)銷病種擴(kuò)大至58種，覆蓋惡性腫瘤、器官移植等9大類疾病。
為進(jìn)一步減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，山東省醫(yī)保局對(duì)門診特殊疾?。ㄩT特）報(bào)銷政策進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，新增15個(gè)手術(shù)適應(yīng)癥病種，并提高部分病種的年度支付限額。此次調(diào)整重點(diǎn)關(guān)注高發(fā)病率、高治療成本的疾病，同時(shí)簡(jiǎn)化報(bào)銷流程，推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算全覆蓋。
一、政策覆蓋范圍
疾病類別
包含惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異、嚴(yán)重精神障礙、罕見病等9大類，其中：- 惡性腫瘤新增乳腺癌內(nèi)分泌治療、前列腺癌靶向治療等5種術(shù)式；
- 心血管疾病將冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)查納入報(bào)銷。
新增病種示例
病種名稱 年度限額（元） 報(bào)銷比例 帕金森病腦起搏器植入 50,000 70% 兒童脊柱側(cè)彎矯正術(shù) 35,000 80%
二、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與流程
起付線與比例
- 三級(jí)醫(yī)院起付線為1,200元，報(bào)銷比例65%-85%，退休人員提高5%；
- 二級(jí)醫(yī)院起付線800元，報(bào)銷比例統(tǒng)一80%。
材料簡(jiǎn)化
取消紙質(zhì)申請(qǐng)表，改為線上備案，審核時(shí)間縮短至3個(gè)工作日內(nèi)。
三、異地就醫(yī)與長(zhǎng)期處方
跨省直接結(jié)算
覆蓋所有國(guó)家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，結(jié)算時(shí)自動(dòng)匹配參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。處方便利化
- 門特患者可開具最長(zhǎng)12周用藥量；
- 高血壓、糖尿病等慢性病納入長(zhǎng)期處方管理。
此次調(diào)整通過(guò)精準(zhǔn)擴(kuò)面與服務(wù)優(yōu)化雙軌并行，預(yù)計(jì)惠及全省超200萬(wàn)門特患者。政策落地后，山東省醫(yī)保局將聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期評(píng)估執(zhí)行效果，確保基金安全與患者受益的動(dòng)態(tài)平衡。