身份證明、診療證明、申請表、參保證明及病歷資料
申請2025年陜西省特殊門診待遇需提交覆蓋身份核驗、疾病診斷、參保資格及診療歷史的完整材料，確保符合醫(yī)保政策規(guī)定。以下按材料類別分項說明：
一、基礎身份與參保證明
個人身份材料
- 身份證或戶口簿：申請人本人有效證件原件及復印件（代辦需附加代辦人證件）。
- 社會保障卡：陜西省醫(yī)保參保憑證原件，復印件需加蓋社區(qū)公章。
參保狀態(tài)證明
- 近期社保繳費記錄（可通過陜政通App下載打?。?。
- 異地參保者需提供參保地轉移證明（需戶籍地醫(yī)保局蓋章）。
二、醫(yī)療診斷與病種認定材料
疾病診斷依據(jù)
- 二級及以上醫(yī)院確診證明：明確標注特殊病種名稱（如惡性腫瘤、尿毒癥等）。
- 病理報告或檢查單據(jù)：如CT報告、活檢結果（需醫(yī)院騎縫章）。
治療方案確認文件
門診治療計劃書：由主治醫(yī)師簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徍送ㄟ^。
特殊病種材料對比表
| 病種類型 | 必須材料 | 補充材料 |
|---|---|---|
| 慢性腎病 | 腎功能檢查報告 | 透析治療記錄 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報告 | 放化療方案 |
| 器官移植術后 | 器官移植證明 | 抗排異藥物處方 |
三、申請表單與輔助文件
統(tǒng)一制式申請表
《陜西省特殊門診申請審批表》：需粘貼近期1寸免冠照片，由社區(qū)/單位蓋章確認。
病歷整合資料
- 近1年門診/住院病歷（含出院小結），合并裝訂成冊。
- 長期用藥清單：附藥師簽名及藥房蓋章。
特殊門診材料需由本人或代辦人提交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構，審核周期約為15-20個工作日。材料缺失將導致退件，建議通過陜西醫(yī)保公共服務平臺預審電子版以規(guī)避風險。最終執(zhí)行標準以2025年陜西省醫(yī)保局官方通告為準。