2025年甘肅白銀的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可實(shí)現(xiàn)家庭成員共濟(jì)使用，用于支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，以及繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)等。 該政策旨在增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障功能，通過(guò)拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部的醫(yī)療費(fèi)用互助，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，減輕參保人員及其家庭成員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這一改革是深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措，使醫(yī)保制度更加成熟定型，待遇保障更加公平適度 。
一、個(gè)人賬戶計(jì)入與資金來(lái)源
1.在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 自2023年起，白銀市在職職工的個(gè)人賬戶計(jì)入辦法已進(jìn)行改革。計(jì)入資金主要來(lái)源于個(gè)人繳費(fèi)部分，即按本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入 。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶。例如，若某在職職工月繳費(fèi)基數(shù)為5000元，則其每月計(jì)入個(gè)人賬戶的資金為100元（5000元×2%）。
2.靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員，其個(gè)人賬戶的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照在職職工執(zhí)行，也按照個(gè)人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%計(jì)入 。
3.退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn) 退休人員的個(gè)人賬戶資金由統(tǒng)籌基金按定額劃入。具體劃入額度為每人每月120元 。此標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展?fàn)顩r和基金承受能力進(jìn)行調(diào)整。
人員類(lèi)別 | 計(jì)入資金來(lái)源 | 計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)/額度 |
|---|---|---|
在職職工 | 個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) | 本人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2% |
靈活就業(yè)人員 | 個(gè)人參保繳費(fèi) | 個(gè)人參保繳費(fèi)基數(shù)的 2% |
退休人員 | 統(tǒng)籌基金 | 每人每月 120元 |
二、家庭共濟(jì)使用范圍
1.共濟(jì)對(duì)象范圍家庭共濟(jì)的對(duì)象為職工醫(yī)保參保人員的配偶、父母、子女 。根據(jù)最新指導(dǎo)意見(jiàn)，共濟(jì)范圍有進(jìn)一步擴(kuò)大到近親屬（包括兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女）的趨勢(shì)，但具體實(shí)施范圍需以當(dāng)?shù)刈钚录?xì)則為準(zhǔn) 。共濟(jì)對(duì)象必須是甘肅省內(nèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工和居民醫(yī)保）。
2.共濟(jì)賬戶支付范圍 通過(guò)綁定家庭共濟(jì)關(guān)系，個(gè)人賬戶的余額可以用于支付以下費(fèi)用：
- 共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)發(fā)生的，屬于醫(yī)保政策范圍內(nèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用（如起付線以下、乙類(lèi)先行自付、按比例自付、封頂線以上等費(fèi)用）。
- 共濟(jì)對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi) 。這為家庭成員（特別是老人和孩子）參保提供了便利 。
- 共濟(jì)對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的其他個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。
3.共濟(jì)賬戶使用條件與流程 使用共濟(jì)賬戶前，必須由主賬戶人（職工參保人）通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)或線下醫(yī)保經(jīng)辦窗口，與家庭成員進(jìn)行“家庭共濟(jì)”關(guān)系綁定 。使用時(shí)，應(yīng)優(yōu)先使用被共濟(jì)人（家庭成員）本人的個(gè)人賬戶資金，若其賬戶余額不足，方可使用共濟(jì)賬戶資金支付 。
三、普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇保障
家庭共濟(jì)主要解決個(gè)人賬戶資金的使用問(wèn)題，而普通門(mén)診費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)則依賴(lài)于門(mén)診統(tǒng)籌基金。兩者共同構(gòu)成門(mén)診共濟(jì)保障體系。
1.起付標(biāo)準(zhǔn) 一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員在一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，需累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，統(tǒng)籌基金才開(kāi)始支付。白銀市的起付標(biāo)準(zhǔn)為200元 。
2.支付限額 普通門(mén)診統(tǒng)籌基金的年度最高支付限額為2500元 。年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，超過(guò)此限額的合規(guī)費(fèi)用需由個(gè)人承擔(dān)。
3.報(bào)銷(xiāo)比例 在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度支付限額以內(nèi)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按比例支付：
- 在職職工的支付比例為60%。
- 退休人員的支付比例為65% 。
待遇項(xiàng)目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
年度起付標(biāo)準(zhǔn) | 200元 | 200元 |
年度最高支付限額 | 2500元 | 2500元 |
統(tǒng)籌基金支付比例 | 60% | 65% |
2025年甘肅白銀的門(mén)診共濟(jì)賬戶使用規(guī)則，通過(guò)改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，將更多資金注入統(tǒng)籌基金以增強(qiáng)門(mén)診共濟(jì)保障能力，并允許個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用，實(shí)現(xiàn)了保障模式的雙重優(yōu)化。這不僅提高了參保人及其家庭應(yīng)對(duì)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的能力，也促進(jìn)了醫(yī)保基金的合理使用和制度的公平可持續(xù)發(fā)展，為參保群眾提供了更加精準(zhǔn)便民的醫(yī)療保障服務(wù)。