68種病種納入保障 | 70%報(bào)銷比例 | 2000元年度封頂
2025年云南曲靖針對(duì)門診慢特病及急診特病實(shí)施全新認(rèn)定與報(bào)銷政策，覆蓋疾病種類、認(rèn)定流程、跨省結(jié)算等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。參保人經(jīng)資格認(rèn)定后，可享受門診用藥、檢查、治療等費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，年度報(bào)銷限額內(nèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)70%，切實(shí)減輕慢性病、特殊病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、認(rèn)定范圍與病種管理
病種覆蓋
- 68種門診慢特病包含冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢性肝炎等常見(jiàn)慢性病及器官移植術(shù)后抗排異治療等特殊病種，新增風(fēng)濕性心臟病、重度骨質(zhì)疏松等5類疾病。
- 急診特病范圍涵蓋急性心肌梗死、腦卒中、嚴(yán)重外傷等需緊急搶救的病癥，搶救費(fèi)用可事后補(bǔ)辦備案手續(xù)。
新增病種示例
病種類型 代表疾病 年度限額（元） 慢性病 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2000 特殊病 血友病 8000 急診特病 急性心力衰竭 按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷
二、認(rèn)定流程與材料
資格認(rèn)定三步走
- 醫(yī)院診斷：持病歷資料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院（如曲靖市第一人民醫(yī)院）由?？漆t(yī)師出具《門診慢特病病種認(rèn)定表》。
- 線上/線下備案：通過(guò)“云南醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP上傳身份證、診斷證明、檢查報(bào)告，或至醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交紙質(zhì)材料。
- 即時(shí)生效：認(rèn)定通過(guò)后，次日起享受待遇，有效期最長(zhǎng)5年（惡性腫瘤等部分病種需年度復(fù)審）。
急診特病特殊規(guī)定
急診搶救無(wú)需提前備案，但需在出院后60日內(nèi)補(bǔ)交急診病歷、費(fèi)用清單等至醫(yī)保部門手工報(bào)銷。
三、報(bào)銷政策與結(jié)算方式
分級(jí)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
費(fèi)用類型 起付線（元） 報(bào)銷比例 年度封頂（元） 普通門診 0 50% 500 門診慢特病 0 70% 2000-8000 急診搶救 按住院計(jì)算 75% 與住院合并計(jì)算 藥品與項(xiàng)目限制
僅限國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及診療項(xiàng)目，乙類藥需先自付10%。
四、異地就醫(yī)與跨省結(jié)算
跨省直接結(jié)算條件
- 完成參保地慢特病資格認(rèn)定及異地就醫(yī)備案（通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理）。
- 選擇就醫(yī)地已開(kāi)通跨省結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院（全國(guó)超6.9萬(wàn)家），結(jié)算時(shí)出示醫(yī)保電子憑證。
未開(kāi)通情況處理
墊付費(fèi)用后，持發(fā)票、費(fèi)用明細(xì)、病歷等至曲靖醫(yī)保窗口手工報(bào)銷，30個(gè)工作日內(nèi)到賬。
云南曲靖2025年門診慢特病及急診特病政策通過(guò)簡(jiǎn)化認(rèn)定流程、擴(kuò)大病種覆蓋、優(yōu)化跨省結(jié)算，顯著提升參保人醫(yī)療保障水平。建議患者及時(shí)通過(guò)線上渠道查詢認(rèn)定進(jìn)度與結(jié)算記錄，合理利用年度復(fù)審機(jī)制更新病情資料，確保待遇持續(xù)生效。
