12種重大疾病
2025年四川資陽特殊門診門診手術(shù)報(bào)銷病種主要包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭（透析治療）、高血壓III期（伴并發(fā)癥）、糖尿?。ò閲?yán)重并發(fā)癥）、腦卒中后遺癥、冠心?。ㄐ墓：蠡蛐柚Ъ苤委煟?、慢性肝炎及肝硬化、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度）、肺結(jié)核（活動期）、精神分裂癥及重性抑郁癥等12類疾病，報(bào)銷比例提升至85%-95%，部分地區(qū)接近100%。
一、報(bào)銷病種范圍及分類
1. 重大疾病門診手術(shù)病種
| 病種類型 | 具體疾病 | 報(bào)銷待遇 |
|---|---|---|
| 腫瘤類 | 惡性腫瘤（肺癌、乳腺癌、肝癌等） | 門診放化療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，不設(shè)起付線，年度限額1.1萬元 |
| 器官衰竭類 | 慢性腎衰竭（透析治療） | 透析費(fèi)用全額納入報(bào)銷，乙類藥品自付10%后按70%比例報(bào)銷 |
| 心腦血管類 | 高血壓III期（伴并發(fā)癥）、腦卒中后遺癥、冠心?。ㄐ墓：?支架治療） | 門診手術(shù)及用藥費(fèi)用按70%-90%報(bào)銷，退休人員提高10% |
| 代謝及免疫類 | 糖尿?。ò閲?yán)重并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度） | 年度限額內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷70%，乙類項(xiàng)目先自付后計(jì)入比例 |
| 神經(jīng)系統(tǒng)類 | 帕金森病、精神分裂癥及重性抑郁癥 | 門診治療費(fèi)用按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，精神病人可在社區(qū)康復(fù)診所購藥報(bào)銷 |
| 感染及肝病類 | 肺結(jié)核（活動期）、慢性肝炎及肝硬化 | 抗結(jié)核/抗病毒藥物全額報(bào)銷，檢查費(fèi)用限額200元/次 |
2. 普通慢性病門診病種
高血壓、糖尿?。ā皟刹 保╅T診用藥報(bào)銷70%，乙類藥品需先自付10%；年度報(bào)銷限額根據(jù)病種設(shè)定，最多可選3種病種，每增加1種限額增加300元。
二、報(bào)銷比例與支付限額
1. 按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級劃分
| 醫(yī)院等級 | 在職職工報(bào)銷比例 | 退休人員報(bào)銷比例 | 起付線 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
| 一級醫(yī)院 | 60%-70% | 70%-80% | 無 | 2000-5000元（普通門診） |
| 二級醫(yī)院 | 55%-65% | 65%-75% | 500元 | 1.1萬元（特殊病種） |
| 三級醫(yī)院 | 50%-60% | 60%-70% | 1000元 | 25萬元（大病統(tǒng)籌） |
| 異地就醫(yī) | 52%-70%（轉(zhuǎn)診/未轉(zhuǎn)診） | 62%-80%（轉(zhuǎn)診/未轉(zhuǎn)診） | 600元 | 按參保地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行 |
2. 特殊人群傾斜政策
- 農(nóng)村低保戶、特困人員：報(bào)銷比例最高可達(dá)95%，60歲以上免繳醫(yī)保費(fèi)用。
- 學(xué)生/兒童：三級醫(yī)院報(bào)銷55%，年度限額提升至18萬元。
- 70歲以上老年人：4萬-8萬元費(fèi)用段報(bào)銷90%，不設(shè)起付線。
三、報(bào)銷流程與材料要求
1. 申請與備案
- 需持二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病歷、檢查報(bào)告及《特殊病種門診治療審批表》，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案。
- 異地定居或常駐異地人員需提前辦理異地就醫(yī)備案，方可在異地定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算。
2. 結(jié)算方式
- 定點(diǎn)醫(yī)院直接結(jié)算：憑社?？ㄔ趥浒羔t(yī)院現(xiàn)場刷卡報(bào)銷，無需事后提交材料。
- 現(xiàn)金申報(bào)：異地未直接結(jié)算、精神病人社區(qū)購藥、器官移植術(shù)后抗排斥藥購藥等情況，需在出院后3個(gè)月內(nèi)提交費(fèi)用收據(jù)、明細(xì)清單、病歷至醫(yī)保窗口申請報(bào)銷。
3. 不予報(bào)銷情形
- 營養(yǎng)滋補(bǔ)類藥品、血液制品（急救除外）、空調(diào)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)等非必需醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。
- 未備案異地就醫(yī)、超年度限額部分、自費(fèi)項(xiàng)目及進(jìn)口藥品（特殊適應(yīng)癥除外）。
參保人員需確保醫(yī)保繳費(fèi)狀態(tài)正常，選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并保留完整報(bào)銷材料。政策執(zhí)行中若有疑問，可撥打12333熱線或通過“四川醫(yī)保”微信公眾號查詢細(xì)則，以最大化享受醫(yī)保待遇。