每月最高報銷12次透析，報銷比例根據(jù)參保類型調整。
2025年河南信陽市門診特殊疾病（門特）血液透析治療的報銷規(guī)則明確：參保人員每年可享受144次透析費用報銷（按每月12次計算），超出部分需自費。報銷比例依據(jù)醫(yī)保類別（職工/居民）及醫(yī)院等級浮動，最低報銷比例不低于70%，最高可達90%。以下從適用人群、計算標準及政策細節(jié)展開說明。
一、適用人群與基礎條件
- 參保類型：僅限參加信陽市基本醫(yī)療保險（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且通過門特資格認定的患者。
- 病情要求：需經定點醫(yī)療機構確診為終末期腎病（尿毒癥），并定期接受血液透析治療。
- 資格有效期：門特資格認證需每2年復審一次，逾期未復審自動失效。
二、透析次數(shù)計算規(guī)則詳解
1.年度限額與周期管理
- 年度上限：全年累計報銷不超過144次（12次/月×12月）。
- 周期結算：按自然年度（1月1日至12月31日）計算，跨年度不累計。
- 未使用額度處理：當年度剩余次數(shù)不可結轉至下一年。
2.次數(shù)計算方式
| 透析類型 | 單次計次標準 | 多次治療合并規(guī)則 |
|---|---|---|
| 常規(guī)血液透析 | 每次獨立計為 1次 | 同一日多次治療按實際次數(shù)累加 |
| 血液濾過 | 每次計為 2次 | 與常規(guī)透析同日進行時單獨計算 |
| CRRT（連續(xù)性治療） | 按實際治療天數(shù)每日計 1次 | 跨日治療按覆蓋天數(shù)分段計算 |
3.特殊情況處理
- 急診透析：因急性并發(fā)癥產生的額外透析，憑急診證明可追加報銷3次/年。
- 異地就醫(yī)：備案后在省外定點醫(yī)院發(fā)生的透析次數(shù)計入本地年度總額。
三、報銷比例與支付標準
1.醫(yī)保類別差異
| 參保類型 | 三級醫(yī)院報銷比例 | 二級及以下醫(yī)院報銷比例 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90% |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 70% | 75% |
2.自費部分說明
- 超過年度限額的透析費用由個人全額承擔。
- 透析相關藥品（如促紅細胞生成素）、耗材（透析器、管路）按醫(yī)保目錄單獨報銷，不占用透析次數(shù)額度。
四、政策銜接與注意事項
- 多險種參保者：同時參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員，僅能選擇一種保險類型享受門特待遇。
- 中斷繳費影響：中斷繳費期間發(fā)生的透析費用不予補報，恢復繳費后需重新計算年度限額。
- 違規(guī)處理：偽造透析記錄或重復報銷的，將暫停門特資格6個月并追回違規(guī)金額。
綜上，2025年信陽市門特透析政策通過明確次數(shù)上限、差異化報銷比例及嚴格資格管理，既保障了患者的治療需求，也控制了醫(yī)保基金支出風險。患者需注意合理規(guī)劃透析頻次，并及時辦理復審手續(xù)以維持待遇資格。