身份證原件及復(fù)印件、醫(yī)?？ɑ螂娮討{證、1寸免冠照片2張、二級(jí)以上醫(yī)院診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告單、門(mén)診特殊病種申請(qǐng)表、病歷資料原件及復(fù)印件
2025年西藏山南地區(qū)特殊門(mén)診申請(qǐng)需提交涵蓋身份證明、醫(yī)療證明及申請(qǐng)表格的完整材料包，具體要求根據(jù)病種類型略有差異。以下為詳細(xì)說(shuō)明：
一、核心申請(qǐng)材料
身份證明文件
- 有效期內(nèi)的身份證原件及正反面復(fù)印件（需清晰顯示個(gè)人信息）
- 醫(yī)?？ɑ蚣せ顮顟B(tài)的醫(yī)保電子憑證（2025年起支持電子證照）
- 近期1寸免冠白底證件照2張（部分病種需提交電子版）
醫(yī)療證明文件
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明：需包含疾病名稱、ICD-11編碼、確診日期及醫(yī)院公章。
- 近6個(gè)月內(nèi)的檢查報(bào)告：如病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、化驗(yàn)單（血糖、血壓等連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）。
- 完整病歷資料：門(mén)診記錄、住院出院小結(jié)、治療方案復(fù)印件等。
申請(qǐng)表格
- 《門(mén)診特殊病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：由主治醫(yī)師填寫(xiě)并簽名，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。
- 《特殊病種門(mén)診服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)表》：需選定1家定點(diǎn)醫(yī)院及1家特藥供應(yīng)藥店。
二、病種專項(xiàng)材料對(duì)比
| 病種類型 | 補(bǔ)充材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | ①近1年3次空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告；②糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 檢查報(bào)告需在6個(gè)月內(nèi) |
| 惡性腫瘤 | ①病理活檢報(bào)告；②影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）；③化療/放療記錄 | 病理報(bào)告需為原件 |
| 高血壓并發(fā)癥 | ①動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告；②心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如超聲、肌酐檢測(cè)） | 需包含不同日期的3次記錄 |
| 慢性腎病 | ①腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）報(bào)告；②尿蛋白定量檢測(cè)；③血肌酐連續(xù)3次異常報(bào)告 | 數(shù)據(jù)間隔不超過(guò)3個(gè)月 |
三、注意事項(xiàng)
- 辦理時(shí)限：每季度末月15日前提交申請(qǐng)，審批結(jié)果于次季度首月10個(gè)工作日內(nèi)反饋。
- 材料有效期：診斷證明及檢查報(bào)告需在提交前6個(gè)月內(nèi)出具，超期需重新檢測(cè)。
- 代辦要求：非本人辦理需提供授權(quán)委托書(shū)及代辦人身份證原件，未成年人需監(jiān)護(hù)人戶口本。
- 政策更新：2025年起西藏山南新增風(fēng)濕性心臟病、阿爾茨海默病等病種，部分材料要求簡(jiǎn)化，建議通過(guò)“西藏醫(yī)?！盇PP預(yù)審材料清單。
申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診前，建議提前向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦咨詢最新要求，確保材料完整性和時(shí)效性。妥善保存所有原件及復(fù)印件，避免因材料缺失延誤審批。2025年西藏山南地區(qū)已實(shí)現(xiàn)“線上預(yù)審+線下提交”雙通道辦理，可通過(guò)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)查詢實(shí)時(shí)進(jìn)度。