35種慢性病納入合并范圍，報銷比例最高提升至85%
2025年海南定安縣對門診特殊疾病（門特病）病種實施整合優(yōu)化，通過合并相近病種、簡化申請流程、提高報銷待遇等措施，進一步提升參保人員醫(yī)療保障水平。本次調(diào)整覆蓋35種慢性病，新增5種罕見病，并建立動態(tài)調(diào)整機制，確保政策精準適配群眾需求。
一、政策背景與調(diào)整內(nèi)容
病種目錄整合
將原有分散的糖尿病、高血壓等20種慢性病與終末期腎病、惡性腫瘤等15種重大疾病合并管理，形成統(tǒng)一的《定安縣門特病保障病種目錄》。合并后病種數(shù)量增至35種，涵蓋心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病等高發(fā)領(lǐng)域。表1：2025年門特病病種合并前后對比
對比項 合并前 合并后 變化幅度 病種總數(shù) 35種 35種（結(jié)構(gòu)優(yōu)化） - 慢性病占比 57% 80% ↑23% 罕見病覆蓋 0種 5種 新增 年度報銷封頂線 3萬元/人 5萬元/人 ↑67% 申請條件優(yōu)化
診斷標準：采用國家衛(wèi)健委最新臨床指南，允許二級及以上醫(yī)療機構(gòu)出具診斷證明。
材料簡化：取消紙質(zhì)檔案提交，實行電子化備案，僅需身份證、醫(yī)保憑證及診斷材料。
認定時效：審核時間由30個工作日壓縮至15個工作日，急癥患者可“即申即享”。
二、待遇支付與結(jié)算改革
報銷比例分層提升
一級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例從75%提至85%，二級醫(yī)療機構(gòu)從65%提至75%，三級醫(yī)療機構(gòu)維持60%不變。對特困人員、低保對象額外提高5%。表2：不同醫(yī)療機構(gòu)報銷比例對比
醫(yī)療機構(gòu)等級 合并前比例 合并后比例 提升幅度 一級 75% 85% ↑10% 二級 65% 75% ↑10% 三級 60% 60% - 結(jié)算方式創(chuàng)新
推行“按病種分值付費”模式，醫(yī)保基金按病種嚴重程度預(yù)付費用，醫(yī)療機構(gòu)不得向患者收取目錄內(nèi)自付費用。例如，終末期腎病患者每月透析費用自付部分由1200元降至400元。
三、監(jiān)督機制與動態(tài)調(diào)整
全流程監(jiān)管
建立“申請-審核-支付”三級核查系統(tǒng)，對虛假診斷、重復(fù)申領(lǐng)等行為納入醫(yī)保信用黑名單。2025年首季度已攔截異常申請12例，涉及金額8.7萬元。年度動態(tài)調(diào)整
每年12月根據(jù)發(fā)病率、醫(yī)療費用增長等數(shù)據(jù)修訂病種目錄及待遇標準，2026年擬新增阿爾茨海默病、帕金森病等3種老年病。
本次合并申請通過系統(tǒng)性重構(gòu)，使定安縣門特病保障覆蓋人群擴大至8.2萬人，年度醫(yī)保基金支出預(yù)計增加1.2億元，但通過控費效率提升可實現(xiàn)收支平衡。政策實施后，患者年均醫(yī)療負擔降低32%，凸顯“以患者為中心”的改革導向。