年度起付標準為一級及以下醫(yī)療機構 10 元、二級醫(yī)療機構 50 元、三級醫(yī)療機構 100 元；年度最高支付標準為 500 元或 700 元，具體視參保人員年齡而定。
2025 年海南五指山門診共濟醫(yī)保扣款與參保人員年齡、醫(yī)療機構級別等因素相關，涉及起付標準、支付比例、最高支付限額等方面的規(guī)定，不同情況有不同的扣款計算方式。
一、適用人群及門診共濟保障資金來源
- 適用人群：涵蓋參加海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的參保人員，以及海南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員 。
- 資金來源：城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障所需資金從城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診共濟保障所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中列支，均不另行籌集，不單獨建賬 。
二、城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)保門診共濟扣款詳情
（一）起付標準
| 醫(yī)療機構級別 | 年度起付標準 |
|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構 | 10 元 |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 50 元 |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 100 元 |
| 起付標準與門診慢性特殊疾病、住院合并計算。 |
（二）支付比例
| 醫(yī)療機構級別 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 個人支付比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構 | 70% | 30% |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 60% | 40% |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 50% | 50% |
| 退休人員基本醫(yī)療保險累計繳費年限未達到《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例》規(guī)定的，每減少一年，普通門診統(tǒng)籌基金支付比例降低 3% 。 |
（三）最高支付限額
普通門診年度累計最高支付標準（含一般診療費）：在職人員為 1500 元、退休人員為 2000 元，計入統(tǒng)籌基金年度最高支付標準內(nèi) 。
三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診共濟扣款詳情
（一）起付標準
| 醫(yī)療機構級別 | 年度起付標準 |
|---|---|
| 一級及以下醫(yī)療機構 | 10 元 |
| 二級醫(yī)療機構 | 50 元 |
| 三級醫(yī)療機構 | 100 元 |
| 起付標準與門診慢性特殊疾病、住院合并計算 。 |
（二）支付比例
| 醫(yī)療機構級別 | 統(tǒng)籌基金支付比例 | 個人支付比例 |
|---|---|---|
| 一級及以下定點醫(yī)療機構 | 70% | 30% |
| 二級定點醫(yī)療機構 | 50% | 50% |
| 三級定點醫(yī)療機構 | 30% | 70% |
（三）最高支付限額
年度最高支付標準（含一般診療費）：60 周歲（不含）以下參保人員為 500 元、60 周歲（含）以上參保人員為 700 元，計入年度統(tǒng)籌基金累計最高支付標準。參保人員當年度未達到普通門診醫(yī)療費用年度累計最高支付標準的，其剩余部分可結轉(zhuǎn)至下年度，計入住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌支付額度，參保期間可依次結轉(zhuǎn)，中斷參保不再結轉(zhuǎn) 。
四、其他相關規(guī)定
- 支付范圍：符合國家基本醫(yī)療保險藥品目錄及海南省診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍目錄和醫(yī)用耗材目錄規(guī)定的醫(yī)療費用，納入普通門診支付范圍。但如未在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用、不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用、已納入住院統(tǒng)籌基金結算的急診搶救醫(yī)療費用等不納入支付范圍 。
- 結算方式：參保人員所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，應個人支付的，由參保人員與定點醫(yī)藥機構直接結算；應統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構進行結算 。
- 藥品自付規(guī)定：參保人員普通門診使用乙類藥品無需先行自付，使用國家談判藥品需先行自付 10% 。
- 異地就醫(yī)：異地就醫(yī)人員，普通門診無需備案，不降低報銷比例，在就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險普通門診定點醫(yī)藥機構就醫(yī)，所發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，就醫(yī)地已實現(xiàn)普通門診異地聯(lián)網(wǎng)直接結算的，按規(guī)定實行即時結算；未實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)直接結算的，由本人先行墊付，原則上自費用發(fā)生之日起二年內(nèi)持醫(yī)療票據(jù)和醫(yī)療費用明細清單等相關材料到參保所在地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構辦理報銷手續(xù) 。
海南五指山門診共濟醫(yī)?？劭钤谄鸶稑藴省⒅Ц侗壤?、最高支付限額等方面對城鎮(zhèn)從業(yè)人員和城鄉(xiāng)居民分別有不同規(guī)定，參保人員在就醫(yī)時需了解自身參保類型對應的具體政策，以便明晰費用結算方式。
