30%-50%
2025年河北省廊坊市對(duì)門診慢特病目錄外費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分類保障機(jī)制，通過基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助三重制度協(xié)同分擔(dān)壓力，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的目錄外費(fèi)用可按比例報(bào)銷，具體標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院等級(jí)、病種及年度費(fèi)用累計(jì)金額掛鉤。

（一）政策框架與目錄外費(fèi)用定義

1. 目錄外費(fèi)用范圍
   指未納入國(guó)家醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄（簡(jiǎn)稱“醫(yī)保目錄”）的醫(yī)療支出，包括部分靶向藥、新型生物制劑及特殊檢查項(xiàng)目。
   表格1：目錄外費(fèi)用分類示例

   費(fèi)用類型	具體項(xiàng)目舉例	是否納入保障范圍
   靶向抗腫瘤藥	奧希莫替尼、拉羅替尼	部分病種可報(bào)銷
   高端醫(yī)療器械	人工耳蝸植入術(shù)耗材	需特殊審批
   基因檢測(cè)	腫瘤全外顯子組測(cè)序	限指定病種

2. 政策覆蓋人群
   廊坊市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，需經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定為慢特病（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、尿毒癥等）并備案。

（二）費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制與報(bào)銷規(guī)則

1. 基本醫(yī)保報(bào)銷

   • 起付線：一級(jí)醫(yī)院500元，二級(jí)醫(yī)院1000元，三級(jí)醫(yī)院1500元（年度累計(jì)）。

   • 報(bào)銷比例：目錄外費(fèi)用按醫(yī)院等級(jí)分段報(bào)銷，一級(jí)醫(yī)院50%、二級(jí)40%、三級(jí)30%，年度封頂線3萬(wàn)元。
     表格2：不同醫(yī)院等級(jí)報(bào)銷對(duì)比
     |醫(yī)院等級(jí)|起付線（元）|報(bào)銷比例|年度封頂線（元）|
     |----------|--------------|----------|------------------|
     |一級(jí)|500|50%|30,000|
     |二級(jí)|1000|40%|30,000|
     |三級(jí)|1500|30%|30,000|

2. 大病保險(xiǎn)補(bǔ)充保障
   目錄外費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，個(gè)人自付部分超過1.5萬(wàn)元的部分，大病保險(xiǎn)按60%-70%比例二次報(bào)銷，上不封頂。

3. 醫(yī)療救助兜底
   低保對(duì)象、特困人員等困難群體，目錄外費(fèi)用自付部分超過5000元的，可申請(qǐng)醫(yī)療救助，救助比例最高達(dá)80%。

（三）申請(qǐng)流程與材料要求

1. 線上備案
   通過“河北醫(yī)保云平臺(tái)”上傳材料：診斷證明、費(fèi)用清單、醫(yī)保憑證等，3個(gè)工作日內(nèi)完成審核。

2. 線下辦理
   需至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交紙質(zhì)材料，承諾5日內(nèi)辦結(jié)。

（四）監(jiān)管與風(fēng)險(xiǎn)控制

1. 費(fèi)用審核機(jī)制
   醫(yī)保部門對(duì)目錄外費(fèi)用實(shí)施智能監(jiān)控，重點(diǎn)核查超適應(yīng)癥用藥、過度檢查等行為。

2. 定點(diǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理
   醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公示目錄外費(fèi)用占比，若連續(xù)兩季度超15%，將暫停其慢特病定點(diǎn)資格。

廊坊市通過動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄外費(fèi)用保障范圍、優(yōu)化報(bào)銷比例與強(qiáng)化監(jiān)管，確保醫(yī)保基金可持續(xù)運(yùn)行，同時(shí)減輕參保人員負(fù)擔(dān)。政策實(shí)施后，目錄外費(fèi)用個(gè)人自付比例預(yù)計(jì)下降20%-30%，惠及約12萬(wàn)慢特病患者。