15個(gè)工作日完成審核，50類病種納入保障范圍，門診報(bào)銷比例達(dá)70%-90%
青海省2025年特殊病種申領(lǐng)政策明確，參保人員需滿足基本醫(yī)保在保狀態(tài)、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明、病種符合省級(jí)目錄范圍等核心條件，通過材料提交、資格審核、待遇核定三步流程后，可享受門診或住院專項(xiàng)報(bào)銷待遇。
（一）申領(lǐng)核心條件
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人須處于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正常繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)期間無法申請(qǐng)。醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的明確診斷證明，包含病理報(bào)告、影像學(xué)資料等客觀證據(jù)。例如，惡性腫瘤需提供病理切片報(bào)告，尿毒癥需連續(xù)透析記錄。病種目錄范圍
疾病名稱必須與《青海省門診特殊病種目錄（2025版）》中列出的50類病種完全對(duì)應(yīng)，如慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，目錄外病種暫不受理。
（二）待遇支付規(guī)則
| 對(duì)比維度 | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保 | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
| 門診報(bào)銷比例 | 85%-90% | 70%-80% |
| 年度支付限額 | 8萬元-15萬元 | 5萬元-10萬元 |
| 住院待遇疊加 | 起付線降低30% | 起付線降低50% |
| 異地就醫(yī)結(jié)算 | 備案后直接結(jié)算 | 需回參保地審核 |
（三）材料提交與審核
必備材料清單
《特殊病種申領(lǐng)表》（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）
患者身份證及醫(yī)保憑證復(fù)印件
近6個(gè)月內(nèi)診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告
長(zhǎng)期用藥處方（針對(duì)慢性病）
審核流程時(shí)效
提交材料后，醫(yī)保部門通過系統(tǒng)自動(dòng)初審與專家復(fù)核兩階段，全程15個(gè)工作日內(nèi)完成，審核結(jié)果通過短信或政務(wù)平臺(tái)推送。待遇生效規(guī)則
核準(zhǔn)通過后，次月起享受待遇，有效期24個(gè)月。期滿需重新申請(qǐng)的，須提供近3個(gè)月病情復(fù)查資料。
政策通過差異化報(bào)銷比例與病種分級(jí)管理，精準(zhǔn)減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)強(qiáng)化材料真實(shí)性核查機(jī)制，對(duì)虛構(gòu)診斷、重復(fù)申領(lǐng)等行為實(shí)施醫(yī)保信用懲戒。建議申請(qǐng)人通過“青海醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)”在線提交材料，避免線下排隊(duì)。