2025年廣西防城港職工醫(yī)保門診共濟(jì)賬戶家庭成員可擴(kuò)大至兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，在職人員個(gè)人賬戶劃入比例為本人繳費(fèi)基數(shù)的2%，退休人員為2022年統(tǒng)籌地區(qū)平均養(yǎng)老金的2.5%，普通門診統(tǒng)籌起付線600元/年，在職人員年度支付限額1200元，退休人員1800元。
2025年廣西防城港門診共濟(jì)賬戶是指職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金在家庭成員間共濟(jì)使用，用于支付親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的制度安排，是廣西醫(yī)保改革的重要組成部分，旨在提高醫(yī)保基金使用效率，減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)的醫(yī)療保障。
一、政策背景與目標(biāo)
改革動(dòng)因
傳統(tǒng)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金僅限本人使用，沉淀資金較多，保障功能有限。門診共濟(jì)賬戶改革通過調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，擴(kuò)大資金使用范圍，增強(qiáng)互助共濟(jì)功能，逐步將門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付，提升整體保障水平。政策目標(biāo)
建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，優(yōu)化基金配置，提高門診保障能力，減輕參保人員尤其是老年人、慢性病患者門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，促進(jìn)醫(yī)保制度更加公平可持續(xù)。
二、個(gè)人賬戶資金來源與劃入標(biāo)準(zhǔn)
在職人員
自2023年起，個(gè)人賬戶劃入額度調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，全部由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，單位繳費(fèi)部分全部納入統(tǒng)籌基金。退休人員
符合享受職工醫(yī)保待遇條件的退休人員，個(gè)人賬戶劃入額度為2022年度職工醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，由統(tǒng)籌基金按定額劃入。資金結(jié)構(gòu)變化
改革后，統(tǒng)籌基金比例提高，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障能力，個(gè)人賬戶規(guī)模適當(dāng)縮小，但使用范圍大幅擴(kuò)展，實(shí)現(xiàn)“小賬戶、大保障”。
人群 | 個(gè)人賬戶劃入比例 | 資金來源 |
|---|---|---|
在職人員 | 本人繳費(fèi)基數(shù)的2% | 個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) |
退休人員 | 2022年統(tǒng)籌地區(qū)平均養(yǎng)老金的2.5% | 統(tǒng)籌基金按定額劃入 |
三、共濟(jì)范圍與使用規(guī)則
共濟(jì)對象
2024年9月1日起，共濟(jì)范圍由配偶、子女、父母、配偶父母擴(kuò)大至兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女，覆蓋直系親屬及旁系血親，實(shí)現(xiàn)家庭內(nèi)部互助共濟(jì)。使用場景
個(gè)人賬戶資金可用于支付：- 本人及共濟(jì)親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（包括診查費(fèi)、自付費(fèi)用、自費(fèi)費(fèi)用等）；
- 在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用；
- 共濟(jì)親屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)；
- 長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分（試點(diǎn)地區(qū)）。
禁止使用范圍
個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。
允許使用項(xiàng)目 | 禁止使用項(xiàng)目 |
|---|---|
本人及親屬門診/住院個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用 | 公共衛(wèi)生費(fèi)用 |
定點(diǎn)藥店購藥、醫(yī)療器械、耗材費(fèi)用 | 體育健身消費(fèi) |
親屬城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi) | 養(yǎng)生保健消費(fèi) |
長期護(hù)理保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)（試點(diǎn)地區(qū)） | 非醫(yī)療相關(guān)商品與服務(wù) |
四、門診醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)達(dá)到600元后，統(tǒng)籌基金開始支付。支付限額
- 在職人員：普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額為每人每年1200元；
- 退休人員：普通門診統(tǒng)籌基金年度支付限額為每人每年1800元； 超過年度限額的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付，限額不予結(jié)轉(zhuǎn)，不計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。
報(bào)銷比例
具體報(bào)銷比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金收支情況確定，防城港市執(zhí)行廣西統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，退休人員報(bào)銷比例略高于在職人員，體現(xiàn)對老年群體的傾斜照顧。
待遇項(xiàng)目 | 在職人員 | 退休人員 | 備注 |
|---|---|---|---|
年起付線 | 600元 | 600元 | 累計(jì)計(jì)算 |
年支付限額 | 1200元 | 1800元 | 超限不結(jié)轉(zhuǎn) |
報(bào)銷比例 | 按地方標(biāo)準(zhǔn) | 略高于在職 | 退休人員享受傾斜政策 |
五、操作流程與注意事項(xiàng)
綁定條件
親屬雙方必須參加國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保），且為同一地市參保（如同為防城港市參保），跨地市參保需回當(dāng)?shù)剞k理綁定。綁定方式
- 線下辦理：持戶口本和社?？ǖ椒莱歉凼惺斜炯?、東興市、上思縣、防城區(qū)、港口區(qū)醫(yī)保中心前臺申請綁定；
- 線上辦理：通過“廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保服務(wù)大廳”網(wǎng)站注冊后，在“個(gè)人賬戶共濟(jì)”頁面綁定；
- 微信辦理：搜索“廣西醫(yī)?！毙〕绦?，進(jìn)入“個(gè)人中心→醫(yī)保共濟(jì)管理”進(jìn)行綁定，即時(shí)辦結(jié)。
結(jié)算順序
已綁定共濟(jì)關(guān)系后，使用人就醫(yī)時(shí)先用本人社?？▊€(gè)人賬戶資金支付，不足部分再扣減授權(quán)人（職工醫(yī)保參保人）的個(gè)人賬戶資金，確保資金使用高效合理。
2025年廣西防城港門診共濟(jì)賬戶通過擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍、優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)、提高門診保障水平，實(shí)現(xiàn)了職工醫(yī)保從“個(gè)人積累”向“互助共濟(jì)”的轉(zhuǎn)變，有效減輕了家庭成員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，為參保人員提供了更加全面、便捷的門診醫(yī)療保障服務(wù)。
