可以，但僅限于符合規(guī)定的門診慢特病，且需經(jīng)認(rèn)定備案，普通特需門診費(fèi)用通常不納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍。
在內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市，參保人員發(fā)生的門診醫(yī)藥費(fèi)用能否通過醫(yī)保報(bào)銷，關(guān)鍵在于該門診服務(wù)是否屬于政策規(guī)定的門診慢特病（或稱“特慢病”）范疇。普通的、非特定病種的特需門診服務(wù)，如為滿足更高服務(wù)需求而選擇的專家、特殊時(shí)段或環(huán)境等產(chǎn)生的額外費(fèi)用，通常不屬于基本醫(yī)保基金支付范圍。只有經(jīng)規(guī)范程序認(rèn)定的門診慢特病，其治療該特定慢性病或特殊疾病所發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，才能按規(guī)定比例進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷 。
一、 門診慢特病醫(yī)保報(bào)銷政策
病種范圍與認(rèn)定 鄂爾多斯市執(zhí)行自治區(qū)統(tǒng)一的門診慢特病病種范圍，參保人員需攜帶相關(guān)材料到指定的公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行認(rèn)定 。經(jīng)認(rèn)定并備案后，方可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。常見的病種包括惡性腫瘤放化療、血液透析、腹膜透析、組織器官移植術(shù)后抗排異治療、糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭、病毒性肝炎、肝硬化失代償期等 。
報(bào)銷比例與限額 對于符合規(guī)定的門診慢特病政策范圍內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷比例較高，最高可達(dá)90% 。具體的報(bào)銷比例和年度支付限額會根據(jù)參保類型（職工、居民）、病種以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級有所不同。例如，城鄉(xiāng)居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥有單獨(dú)的報(bào)銷封頂線，達(dá)到后可按慢病政策繼續(xù)享受待遇 。
- 辦理與結(jié)算流程 鄂爾多斯市已簡化門診慢特病的認(rèn)定和報(bào)銷流程，將備案權(quán)限下放到市域內(nèi)二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者在就診時(shí)可實(shí)現(xiàn)即時(shí)備案和直接結(jié)算，方便快捷 。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥后，只需支付個(gè)人自付部分。
二、 特需門診與普通門診的區(qū)別
服務(wù)性質(zhì) “特需門診”通常指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為滿足患者多樣化、個(gè)性化服務(wù)需求而設(shè)立的，可能包含知名專家、更優(yōu)服務(wù)環(huán)境、更短候診時(shí)間等特征的門診服務(wù)。其核心是“服務(wù)升級”。而門診慢特病是基于特定疾病診斷的長期治療需求，核心是“疾病治療”，是醫(yī)保保障的重點(diǎn)。
醫(yī)保覆蓋原則 基本醫(yī)保遵循“保基本”的原則，主要覆蓋臨床必需、安全有效、費(fèi)用適宜的醫(yī)藥服務(wù)。醫(yī)保基金主要支付門診慢特病的合規(guī)治療費(fèi)用。因選擇特需服務(wù)而產(chǎn)生的超出基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的額外費(fèi)用（如特需掛號費(fèi)、特需服務(wù)費(fèi)等），通常需要患者自費(fèi)承擔(dān)。
政策對比
對比項(xiàng)
門診慢特病
普通特需門診
核心性質(zhì)
特定慢性或特殊疾病的長期治療
滿足更高服務(wù)需求的門診服務(wù)
醫(yī)保覆蓋
可以，經(jīng)認(rèn)定備案后，政策范圍內(nèi)費(fèi)用按比例報(bào)銷
通常不可以，額外服務(wù)費(fèi)用需自費(fèi)
報(bào)銷前提
必須經(jīng)過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并完成醫(yī)保備案
無特殊報(bào)銷政策
費(fèi)用構(gòu)成
疾病治療相關(guān)的藥品、檢查、治療等合規(guī)費(fèi)用
包含基本醫(yī)療費(fèi)用及特需服務(wù)溢價(jià)
政策目標(biāo)
減輕參保人員長期慢性病的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)
提供差異化、個(gè)性化的醫(yī)療服務(wù)
內(nèi)蒙古鄂爾多斯市的醫(yī)保政策明確支持門診慢特病患者的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，通過簡化流程和提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力 。對于非疾病治療必需的、以提升服務(wù)體驗(yàn)為目的的“特需門診”，其產(chǎn)生的額外費(fèi)用不屬于基本醫(yī)保的支付范疇。參保人員應(yīng)區(qū)分“慢特病”與“特需服務(wù)”的概念，對于符合慢特病條件的，應(yīng)及時(shí)辦理認(rèn)定以享受醫(yī)保待遇；對于特需服務(wù)，則需了解其自費(fèi)屬性。
