符合西藏醫(yī)保部門規(guī)定的慢特病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求。
在 2025 年的西藏，申請(qǐng)門診慢特病特藥，需符合西藏醫(yī)保部門規(guī)定的慢特病種范圍、診斷標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)要求?；颊咭獏⒓赢?dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）且按時(shí)足額繳費(fèi)，所患疾病在規(guī)定病種內(nèi)，并符合對(duì)應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常要有近兩年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療證明（如住院病例、診斷證明等），同時(shí)準(zhǔn)備好身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件用于身份核實(shí)。異地居住人員患特定門診慢特病病種，可在參保地認(rèn)定后實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
一、適用的慢特病病種范圍
西藏規(guī)定了一系列可申請(qǐng)門診慢特病特藥的病種，具體如下表：
| 分類 | 病種 | 基本條件 |
|---|---|---|
| 腫瘤類 | 惡性腫瘤 (含白血病) 的化學(xué)治療、放射治療和對(duì)癥治療 (含藏醫(yī)藥治療) | 經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢査確診為惡性的各種腫瘤 |
| 腎臟疾病類 | 慢性腎功能衰竭的透析 | 終末期尿毒癥以及難以糾正的高血容量，水腫、心衰、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒 |
| 器官移植類 | 器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)的治療 | 有手術(shù)資料 |
| 精神疾病類 | 精神分裂癥、重型抑郁癥、難治性強(qiáng)迫癥 | 經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院鑒定需要長(zhǎng)期維持治療 |
| 代謝疾病類 | 糖尿病及并發(fā)癥 | 血糖化驗(yàn)證實(shí)為糖尿病及合并心臟病、周圍血管病變、腎臟病變及腦血管病變的病人 |
| 血液疾病類 | 再生障礙性貧血 | 血常規(guī)及骨髓穿刺檢查確診 |
| 血液疾病類 | 多血癥 | 血色素≥200 克 / 升；紅細(xì)胞＞6.5×1012/ 升；紅細(xì)胞積壓＞50% |
| 心臟疾病類 | 慢性高原性心臟病 | 左心增大，左心衰：呼吸困難、咳嗽、咯血；右心增大，右心衰：頸靜脈擴(kuò)張、肝腫大 |
| 腦血管疾病類 | 腦血管意外恢復(fù)期的治療 | 腦溢血、腦血栓、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血經(jīng)急性期治療后有功能障礙轉(zhuǎn)恢復(fù)期治療，病人生活不能自理，需長(zhǎng)期維持治療的病人 |
| 心臟疾病類 | 冠心病 | 1. 曾經(jīng)在二級(jí)及其以上醫(yī)院確診為 CHD，臨床上有心絞痛、心力衰竭、心律失常、曾有心肌梗塞和猝死，經(jīng)住院治療癥狀緩解2. 曾有心電圖提示：心肌梗死表現(xiàn)3. 曾經(jīng)行冠脈造影提示≥50% 狹窄 |
| 腎臟疾病類 | 慢性腎小球腎炎 | 1. 有蛋白尿、血尿、高血壓等腎炎綜合癥臨床表現(xiàn)2. 檢測(cè)尿蛋白≥1.0g/24h 及尿蛋白≥++ 兩次以上；持續(xù)血尿；尿紅細(xì)胞≥5 個(gè)或紅細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10000 個(gè) /ml3. 有半年以上病史及腎活檢病理報(bào)告 |
| 內(nèi)分泌疾病類 | 甲狀腺功能亢進(jìn) | 血清甲狀腺功能檢查指標(biāo)異常 |
| 心血管介入類 | 心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療 | 有手術(shù)鑒定 |
二、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及病情程度要求
- 診斷標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于每一種規(guī)定的慢特病，都有明確的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。例如，惡性腫瘤需經(jīng)化驗(yàn)、病理或特殊檢查確診；糖尿病及并發(fā)癥需通過血糖化驗(yàn)證實(shí)糖尿病，并結(jié)合相關(guān)并發(fā)癥的檢查結(jié)果判斷。像糖尿病腎病，除了確診糖尿病外，還需要檢測(cè)尿蛋白等指標(biāo)，如檢測(cè)尿蛋白≥1.0g/24h 及尿蛋白≥++ 兩次以上，且有持續(xù)血尿等情況 。
- 病情程度：部分疾病對(duì)病情程度有要求。如慢性阻塞性肺部疾病，肺功能檢查需有氣流受阻證據(jù)，F(xiàn)EV1<70%，且呈現(xiàn)桶狀胸 。再如多血癥，需血色素≥200 克 / 升、紅細(xì)胞＞6.5×1012/ 升、紅細(xì)胞積壓＞50% 三項(xiàng)中有兩項(xiàng)符合 。
三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)要求
- 診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)：申請(qǐng)門診慢特病特藥，患者需在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷和治療 。這是為了確保診斷的準(zhǔn)確性和權(quán)威性。例如，一位患者懷疑自己患有再生障礙性貧血，需要前往二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)及骨髓穿刺檢查，以確診病情 。
- 就醫(yī)記錄：患者要有完整的就醫(yī)記錄，這包括門診病歷、住院病歷、各項(xiàng)檢查報(bào)告等。這些記錄是申請(qǐng)過程中的重要依據(jù)。如一位冠心病患者，在申請(qǐng)時(shí)需要提供在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的確診記錄，包括心電圖提示、冠脈造影報(bào)告等，以及后續(xù)的治療記錄 。
四、申報(bào)資料要求
- 醫(yī)療證明：需要提供近兩年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)醫(yī)療證明，包括住院病例復(fù)印件、門診病歷原件、診斷證明原件等 。這些證明能夠清晰地反映患者的病情診斷及治療過程。比如一位患有精神分裂癥的患者，申請(qǐng)時(shí)需提供近兩年內(nèi)在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院的診斷證明，以及相關(guān)的住院病歷或門診病歷，以證明其需要長(zhǎng)期維持治療 。
- 身份證明：患者本人身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件，用于核實(shí)患者身份信息，確認(rèn)其參保資格 。
申請(qǐng) 2025 年西藏門診慢特病特藥，要全面了解適用病種，確保自身疾病符合診斷標(biāo)準(zhǔn)與病情程度要求，在規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)并保留好記錄，按要求準(zhǔn)備申報(bào)資料，異地居住患者也可按規(guī)定進(jìn)行異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)。