鄂州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病執(zhí)行全省規(guī)范統(tǒng)一的 37 種門診慢特病病種名稱及目錄
湖北鄂州為切實(shí)減輕門診慢特病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在 2025 年持續(xù)執(zhí)行全省規(guī)范統(tǒng)一的門診慢特病政策。這意味著鄂州的參保人員在門診慢特病門診手術(shù)報(bào)銷方面，所涉及的病種范圍是與全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)一致的。了解這些報(bào)銷病種，對(duì)于患者合理規(guī)劃就醫(yī)、享受醫(yī)保福利至關(guān)重要。
（一）門診慢特病政策背景 為響應(yīng)國(guó)家及省醫(yī)保局相關(guān)要求，落實(shí)門診慢特病保障工作，鄂州市依據(jù)《省醫(yī)療保障局關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種范圍及名稱的通知》（鄂醫(yī)保發(fā)〔2022〕61 號(hào)）等文件，對(duì)門診慢特病病種目錄、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷政策進(jìn)行了規(guī)范與調(diào)整。其中，取消了按日、按月、按次確定門診慢特病限額標(biāo)準(zhǔn)的做法，將限額標(biāo)準(zhǔn)按年度確定，并且實(shí)現(xiàn)了 37 種門診慢特病異地就醫(yī)費(fèi)用在省域內(nèi)直接結(jié)算，高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等 5 種門診慢特病費(fèi)用還可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算。
（二）門診慢特病報(bào)銷病種分類
- 門診特殊疾病 門診特殊疾病通常病情較為嚴(yán)重，治療費(fèi)用較高。鄂州執(zhí)行的全省統(tǒng)一目錄中，包含惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨(dú)癥、生長(zhǎng)激素缺乏癥、肝豆?fàn)詈俗冃缘?11 種疾病。這些疾病的患者在門診進(jìn)行相關(guān)手術(shù)治療時(shí)，可按照醫(yī)保政策享受報(bào)銷待遇。
- 門診慢性病 門診慢性病則是一些需要長(zhǎng)期治療和管理的疾病。具體包括慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強(qiáng)直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統(tǒng)性硬化病、慢性骨髓炎、風(fēng)濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內(nèi)支架植入術(shù)后等 26 種疾病?；颊咭蜻@些疾病在門診進(jìn)行手術(shù)治療，同樣能獲得相應(yīng)的報(bào)銷。
（三）報(bào)銷病種對(duì)比
| 分類 | 病種數(shù)量 | 常見病種舉例 | 報(bào)銷特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
| 門診特殊疾病 | 11 種 | 惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析 | 病情嚴(yán)重，費(fèi)用高，部分不設(shè)支付限額，統(tǒng)一納入基本醫(yī)保年度統(tǒng)籌封頂線限額管理 |
| 門診慢性病 | 26 種 | 糖尿病、高血壓、冠心病 | 需長(zhǎng)期治療管理，費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，按一定比例報(bào)銷 |
（四）報(bào)銷條件及流程 參保人員需經(jīng)專家評(píng)審符合門診慢特病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，才可享受門診慢特病醫(yī)保待遇。申報(bào)時(shí)，需備齊相關(guān)材料，如完整填寫《門診慢特病病種待遇認(rèn)定表》、本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件、二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院小結(jié)或近兩年門診病歷資料及疾病相關(guān)的陽(yáng)性檢查結(jié)果（蓋章）等。審批流程根據(jù)疾病類型有所不同，門診慢性病需到指定醫(yī)院提出申請(qǐng)，評(píng)審鑒定通過后由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通知結(jié)果；門診特殊疾病則需到所治療的醫(yī)院申請(qǐng)，經(jīng)專家鑒定、醫(yī)保科簽字蓋章后送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。自鑒定通過之日起，患者即可享受門診待遇，所有申報(bào)審批辦理需在 10 個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。報(bào)銷時(shí)，患者需攜責(zé)任醫(yī)師處方、社會(huì)保障卡或電子醫(yī)保憑證在慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按審定的病種、用藥范圍就診購(gòu)藥，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。已辦理異地居住的參保人員，在省內(nèi)異地慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥時(shí)也可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；在省外就醫(yī)的相關(guān)政策，還需進(jìn)一步關(guān)注當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門的規(guī)定。
了解 2025 年湖北鄂州門診慢特病門診手術(shù)報(bào)銷病種，有助于參保人員在面對(duì)疾病時(shí)，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地享受醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊邞?yīng)密切關(guān)注醫(yī)保政策的動(dòng)態(tài)變化，按照規(guī)定的流程進(jìn)行申報(bào)和報(bào)銷，以保障自身的合法權(quán)益。醫(yī)保部門也在不斷優(yōu)化政策和服務(wù)，為廣大患者提供更加便捷、高效的醫(yī)療保障服務(wù)。