2025年起，職工醫(yī)保參保人普通門診費用報銷比例達60%以上，年度限額不低于2000元。
2025年廣東肇慶實施的門診共濟機制，主要通過調(diào)整個人賬戶劃撥比例、強化統(tǒng)籌基金支付功能實現(xiàn)。參保人在定點醫(yī)療機構就診時，系統(tǒng)自動按比例結算合規(guī)費用，個人僅需支付自付部分。
一、扣款規(guī)則與資金來源
個人賬戶調(diào)整
- 在職職工：單位繳納的醫(yī)保費全部劃入統(tǒng)籌基金，個人繳納部分（2%）仍劃入個人賬戶。
- 退休人員：按肇慶市2025年養(yǎng)老金平均水平的2.8%定額劃入個人賬戶。
統(tǒng)籌基金支付流程
- 起付標準：一級及以下醫(yī)療機構不設起付線，二級、三級醫(yī)院分別為30元、50元。
- 報銷比例：一級機構70%，二級60%，三級50%（退休人員相應提高5%）。
| 項目 | 在職職工 | 退休人員 |
|---|---|---|
| 個人賬戶劃入比例 | 2% | 2.8%定額 |
| 一級機構報銷 | 70% | 75% |
| 三級機構報銷 | 50% | 55% |
二、結算方式與場景
即時結算
- 在定點醫(yī)療機構刷卡或出示醫(yī)保電子憑證，系統(tǒng)自動扣除統(tǒng)籌基金支付部分。
- 例：某參保人在三級醫(yī)院發(fā)生500元費用，統(tǒng)籌基金支付250元（50%），個人支付250元。
異地就醫(yī)
備案后可直接結算，未備案先自付再申請手工報銷，報銷比例降低10%。
不予支付情形
非醫(yī)保目錄內(nèi)項目、非定點機構就診、超出年度限額部分均需自費。
2025年肇慶門診共濟政策通過優(yōu)化資金池分配，顯著提升普通門診保障能力。參保人需注意合規(guī)費用范圍及醫(yī)療機構等級差異，合理利用年度限額。改革后，個人賬戶功能逐步轉向統(tǒng)籌共濟，整體減輕群眾醫(yī)療負擔。
